桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方：桂枝，芍药，生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨，牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”本方主治阴阳两虚之证。夫阴阳二者，既相互对立，又相互维系，阴充于内，阳守于外，以保持“阴平阳秘”之状态。盖失精之人，不仅阴液耗损，而且阳气亦因久泄而亏虚，《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固”。今阴精失却阳气的固摄，故走而不守；阳气失却阴液的涵养，则浮而不敛，故见男子失精、女子梦交、头眩、发落等证。本方以桂枝汤调和阴阳，桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，加龙骨、牡蛎，不仅固敛走失之阴精，而且潜纳浮越之阳气，与桂枝汤相伍，可谓刚柔相济，标本兼治。本方为治疗遗精、滑脱、梦交、惊悸、虚劳诸疾属于阴阳两虚者之要方。明末清初医家张璐认为：“夫亡血失精，皆虚劳内因之证，举世皆用滋补气血之药，而仲景独举桂枝汤，其义何居?盖人身之气血全赖后天水谷以资生，水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫，荣气不荣则上焦热而血溢，卫气不卫则下焦寒而精亡，是以调和营卫为主。荣卫和，则三焦各司其职，而火自归根，热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化，而血液之源有赖矣。以其亡脱既惯，恐下焦虚滑不禁，乃加龙骨牡蛎以固敛之。”胡希恕先生认为原文中这个“失精家”指频繁失精的人，这里的“弦急”比“里急”还厉害，这是什么道理呢？就是虚寒，腹肌不和，故拘急痉挛，下边有虚寒，所以“阴头寒”，就是前阴这个地方，营养成分不充分，到不了下面。上边则不然，他是虚阳上亢，目眩是热，发落也是热所致。黄煌教授将桂枝加龙骨牡蛎汤方证归纳为：①胸腹动悸、易惊、失眠多梦。②自汗、盗汗。③脉浮大而无力，舌质嫩红、苔少。认为本方是桂枝汤的加味方，因此适用于在桂枝汤证的基础上，出现更严重的动悸、气上冲，表现为胸腹部的搏动感、易惊恐不安、失眠、睡眠浅、多梦、自汗、盗汗。决定本方能否应用还应参考脉象和舌象。脉必见浮露，大而无力，若沉细沉实或大而有力，均不是本方脉象；舌质嫩红、湿润、苔薄白者可用，若舌质暗红坚老、淡白胖大，舌苔黄腻、焦干、厚腻者均应慎用。睡眠状况不佳是应用本方重要的依据，临证时应进行详细询问。张仲景对适用这张方的体质描述为“失精家”，黄煌教授认为临床中可以看作是桂枝体质的一种，即肤白体瘦，外表柔弱，皮肤细腻，小腹腹直肌紧张，腹主动脉搏动亢进，易心悸，头晕，汗出，失眠多梦。我们在临床上常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男子梦遗有效。“失精家”与“桂枝体质肤白柔弱”，脉象“芤”与“浮大无力”，舌质“嫩红”，从体质到脉象舌象提示我们要抓住本方证“虚”的特征。有学者认为此证之关键在太阴脾虚，太阴脾虚的人偏虚寒性，往往少腹拘急，下面虚寒。为什么说是太阴脾虚呢？因为这种梦遗用单纯补肾的方法是无效的，补不进去，用单纯补气血的方法也是无效的，如张璐所谓“举世皆用滋补气血之药，而仲景独举桂枝汤”。太阴脾虚是从这个层面来思考和理解的。对经方的理解不必拘于一种或两种解释，从多层面认识有助于逐渐深入。桂枝加龙骨牡蛎汤运用得法，可以治疗自汗、盗汗、偏沮、伤风吐血梦泄、遗精、梦交、遗尿、产后血崩、带下、惊悸、失眠、眩晕、癫狂、癔病昏厥、阴冷、发热、奔豚、暴盲、脱发等证，临床均有相关医案报道。《经方实验录》一书对此方的理解值得参考，摘录于下：周（左） 早年精气不固，两足乏力，头晕目花，证属虚劳，宜桂枝加龙骨牡蛎汤。川桂枝（三钱），生白芍（三钱），生甘草（二钱），龙骨（一两先煎），左牡蛎（三两先煎），大黑枣（十二枚），生姜（八片）。按：《要略》云：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”故本汤之治遗精，医者所尽知也。顾知之而不能用之，其所用者，每偏于肾气丸一方，加补益之品，如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。吾师治此种病，一二剂即已。余依师法而行之，其效亦然。时事新报馆黄君舜君患遗精已久，多劳则剧，不喜服重剂药，为疏桂枝白芍各钱半，炙草一钱，生姜一片，大枣四枚，龙骨牡蛎各三钱，三服而瘥。另有邹萍君年少时，染有青年恶习，久养而愈。本冬遗精又作。服西药，先二星期甚适，后一星期无效，更一星期服之反剧。精出甚浓，早起脊痛头晕，不肚痛苦。自以为中西之药乏效，愁眉不展。余慰之曰：何惧为，予有丹方在，可疗之。以其人大胆服药，予桂枝白芍各三钱，炙草二钱，生姜三大片，加花龙骨六钱，左牡蛎八钱，以上二味打碎，先煎二小时。一剂后，当夜即止遗，虽邹君自惧万分，无损焉。第三日睡前，忘排尿，致又见一次。以后即不复发，原方加减，连进十剂，恙除，精神大振。计服桂枝芍药各三两，龙骨六两，牡蛎八两矣。其它验案甚多，不遑枚举。曹颖甫曰：此方不惟治遗精，并能治盗汗。十余年中，治愈甚众，但以数见不鲜，未录方案，并姓名居址而忘之矣。按桂枝汤本方原为营弱卫强，脾阳不振，不能令汗出肌腠而设。故辛甘发散以助脾阳，令肌腠中发出之汗液，与皮毛中原有之汗液混合而出，然后营气和而自汗可止。盗汗常在夜分，营气夜行于阳，则其病当属肌腠不密，汗随营气而外泄。营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止。若营卫未和，而漫事收敛，吾知其必无济也。季（左十月十二日） 夜寐喜盗汗，脉阳浮阴弱，宜桂枝加龙骨牡蛎汤。川桂枝（四钱），生白芍（三钱），生草（一钱），龙骨（四钱），左牡蛎（一两），生姜（八片），红枣（十二枚）。按：《要略》云：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”《巢源·虚劳盗汗候》云：“盗汗者，因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致，久不已，令人羸瘠枯瘦，心气不足，亡津液故也。诊其脉，男子平人脉虚弱微细，皆为盗汗脉也。”丹波氏云：“《金鉴》云此节脉证不合，必有脱简，未知其意如何，盖虚劳盗汗，脉多虚数，故有此说乎？”吾师则曰此证桂枝加龙骨牡蛎汤所得而主之也。如本案所示，即其一例。服药后，每每周身得微微热汗出，以后即不盗汗矣。余用本方者屡，得效与治失精同。吴兄凝轩昔尝患盗汗之恙，医用浮小麦、麻黄根、糯稻根以止其汗。顾汗之止仅止于皮毛之里，而不止于肌肉之间，因是皮肤作痒异常，颇觉不舒。后自检方书，得本汤服之，汗止于不知不觉之间云。本汤既可治盗汗，又可治遗精，更可治盗汗之兼遗精者，所谓虚劳人是也。
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