云端连线大咖谈：“B C”SPC制剂联合降压，中欧顶级专家怎么看？
引言
2021年5月，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）在中国获批上市，这是唯一中国上市的β受体阻滞剂（BB） 钙通道阻滞剂（CCB）的长效单片复方制剂（SPC）。熟悉的组合，全新的制剂！国内医生该如何利用好这个高血压管理新利器？
鉴于比索洛尔氨氯地平片已在全球40余个国家上市，积累了较为丰富的临床经验，为加强国际间交流，《国际循环》特别推出“云端连线大咖谈”系列活动。在2021年7月26日的首场活动中，北京大学人民医院刘靖教授担任主持，特邀中国高血压联盟主席、上海瑞金医院王继光教授以及J Hypertens杂志执行主编、米兰比可卡大学Guido Grassi教授，就中欧高血压管理现状及SPC联合降压策略进行学术交流讨论。
左→右：
Guido Grassi教授、王继光教授、刘靖教授
一、高血压管理现状“道阻且长”：
治疗不易，控制更难
刘靖教授指出，在中国和世界其他地区，高血压都是心血管疾病发病和死亡的主要原因，但由于经济和环境差异等各种因素，世界各地的高血压控制率不尽相同。
Guido Grassi教授介绍，在欧洲接受高血压治疗的人群中，能将血压控制在140/90 mm Hg以下者平均不足30%（27.1%）[1]，意大利情况相似。要想改善血压控制率仍面临挑战，需要稳定且能长期依从的降压方案，而这并非易事。
中国高血压管理亦不乐观。刘靖教授表示，中国高血压患者合并冠心病比例较高，伴心率加快（≥80次/分）者高达38.2%（图1）[2]。王继光教授介绍，我国高血压患病率与其他国家相似（25%左右），但知晓率和控制率比较低，是目前管理的两大障碍。我国高血压患者仅约50%知晓自己患病；在接受治疗的患者中高血压得到有效控制的比例只有40%左右，大多数高血压患者没有控制血压[3]。目前我们正在努力改善高血压管理，希望在未来几年内能提高高血压的知晓率与治疗控制率。
图1. 横断面调查：
中国高血压患者心率≥80次/分者高达约40%
二、早期/起始联合治疗：
中欧指南一致推荐，助力达标获益良多
权威指南推荐：起始联合治疗是大势所趋
为实现血压达标，大多数患者需联合治疗。近年来，中外高血压指南均进行了一些修订，建议大多数患者采用初始联合治疗。王继光教授强调，不仅欧洲高血压指南建议对大多数高血压患者进行早期或初始联合治疗，事实上中国高血压指南也建议尽可能多的患者进行联合治疗。中国指南明确推荐，血压>160/100 mm Hg或高于目标值20/10 mm Hg者进行联合治疗；即使对于血压≥140/90 mm Hg的1级或轻度高血压患者，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗[4]。荟萃分析等证据显示，联合治疗较单药治疗可更有效降低血压，更早实现血压达标[5]，这也是中欧指南均建议早期使用联合治疗的最重要原因。
Guido Grassi教授介绍，欧洲高血压指南建议降压治疗的第一步即SPC联合治疗，无论患者高血压严重程度、性别和心血管风险状况如何，所有患者均建议从联合治疗开始，这一方面是由于联合治疗可带来更好的血压控制，另一方面联合治疗中较低的单药剂量意味着副作用更少、依从性更好。研究证实，与单药降压相比，起始联合治疗的1年时血压控制率可显著提高34%~53%，联合治疗中SPC控制率更佳（图2）[6]。
图2. 起始联合治疗较单药降压显著提高1年时血压控制率
现状亟需改善：起始联合治疗患者比例较低
然而，尽管指南如此推荐，临床实践情况并不令人满意。Guido Grassi教授介绍，在意大利仅有不超过20%~25%的医生从联合治疗处方开始，尤其是全科医生，其中的原因很复杂，担心降压过度和安全性问题也许是主要顾虑。中国的情况则更为保守，王继光教授指出，我国高血压患者中仅约30%接受联合治疗[3]，起始联合比例更低，这种现状亟需改善。
三、抑制交感过度激活：
“B C”SPC制剂是联合优选
交感神经过度激活在高血压及其并发症发生发展中起着重要作用
Guido Grassi教授是该领域的资深专家，他指出，交感神经过度激活在所谓高动力循环（心率加快、心输出量增加和交感神经活性增加）的年轻人群中尤为明显，但也见于其他各种类型和程度高血压患者，包括肥胖、妊娠期间均可能存在明显的交感神经过度激活。目前认为，交感神经激活是所有形式高血压所共有的，其不仅促进高血压发生、进展，而且参与靶器官损害的发生，特别是内皮功能不全、左室肥厚、肾损害等。这也是为何β受体阻滞剂（如比索洛尔）在高血压治疗中如此重要的原因。
“B C”组合带来多重获益，SPC制剂是联合优选
Guido Grassi教授认为“B C”组合（如比索洛尔氨氯地平片）是非常好的联合方案，两者协同作用，在抑制交感过度激活同时还能改善血管和内皮功能，可带来血压控制、靶器官保护、实现更好的心血管内环境平衡等多重获益，同时大大减少对糖代谢方面的不良影响。
王继光教授对Guido Grassi的观点表示赞同，他认为在中国对β受体阻滞剂治疗高血压的需求可能很大，因为交感神经过度激活在中国人群中非常普遍，尤其是中青年高血压患者。不同于欧美国家的是，中国高血压指南推荐了包含“B C”在内的4种优选联合方案，在既往临床实践中我们已经常使用氨氯地平联合比索洛尔等β受体阻滞剂的自由联合方案，比索洛尔氨氯地平片这种SPC制剂上市，将使得这种组合的使用更加便利。
研究证实，对于高血压伴缺血性心脏病患者，比索洛尔氨氯地平片可有效降压、减慢心率，同时改善缺血症状（图3）[7]。
图3. 比索洛尔氨氯地平片显著降压、改善心率及缺血症状
心率加快是一个重要治疗目标
Guido Grassi教授和王继光教授一致认为，心率加快是交感神经过度激活的生物标志物，也是独立的心血管危险因素，应被视为一个重要治疗目标，也可作为临床选择降压药物的指标。当高血压患者伴心率增快（>80次/分）时，β受体阻滞剂是首选药物之一；即使患者心率<80次/分时，若合并冠心病、心衰等，也应使用β受体阻滞剂。
关于目标心率，一般认为在2~3周内将心率控制在80次/分以下是合适的，但应注意对于心率<50~60次/分时不适合应用β受体阻滞剂。
四、展望未来：“B C”SPC制剂
将在中国高血压管理中发挥重要作用
未来可期：“B C” SPC制剂将大大助力中国高血压管理
王继光教授表示，我们对于“B C”的SPC制剂期待已久，这种新的单片联合疗法可提高治疗依从性。他认为可利用这一新武器来改善中国高血压管理，尤其是对于中青年高血压患者、伴心率增快、冠心病、心衰的高血压患者，这是一个改善治疗的好机会。相信在未来几年，比索洛尔氨氯地平片将有助于改变临床实践，使更多高血压患者从中获益。中国制定的高血压管理目标为2030年控制率达50%，通过好好利用现有的药物组合，这个目标完全有可能实现。
但目前而言，中国SPC用药率仍低于世界其他地方，Guido Grassi教授认为要提高使用率，患者教育很重要，医生应向患者强调坚持长期治疗的必要性，并积极随访，进一步提高治疗依从性。
新冠疫情时代：该如何选择不同组合的SPC制剂？
Guido Grassi教授认为，联合方案应视患者具体情况而定。如果患者以心率增快和血管问题为主，比索洛尔氨氯地平片是优选方案；如果患者肾功能不全，则应考虑含ACEI/ARB的方案。目前没有针对所有患者的特效药物或联合方案，每种组合都有自己的优势人群。王继光教授表示，即使在COVID-19流行期间，仍应继续坚持长期降压治疗，任何合适的联合方案均可考虑，包括比索洛尔氨氯地平片。
五、结语
刘靖教授最后总结，高血压是心血管疾病和肾衰竭等疾病的主要病因，控制率亟需提高。最近多国高血压指南均推荐联合治疗用于大多数患者，首选SPC联合治疗。目前我国已有多种组合的SPC制剂，比索洛尔氨氯地平片的上市为“B C”组合提供了重要新选择，将极大助力提高高血压控制率。相信在不久的将来，健康中国2030计划目标终能实现。
参考文献
1. Grassi G, et al. Eur Heart J. 2011; 32(2): 218-225.
2. 孙宁玲, 等. 中华高血压杂志. 2015; 23(10): 934-939.
3. Wang Z, et al. Circulation. 2018; 137(22): 2344-2356.
4. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 24-56.
5. Law MR, et al. BMJ. 2003; 326(7404): 1427.
6. Egan BM, et al. Hypertension. 2012; 59(6): 1124-1131.
7. Chesnikova AI, et al. Kardiologiia. 2014; 54(9): 17-23.
（来源：《国际循环》编辑部）