【李克绍先生】胃肠病漫话（三）
1
呕吐、干呕、哕逆、蓄饮、反胃、噎膈的治法
［蓄饮］
蓄饮也叫蓄水，它是胃里的水，没有很好的被吸收，有没有呕吐出来，以致停蓄在胃内所形成。蓄饮不一定都出现呕吐，但呕吐常常是蓄饮的特征之一。上面讲过吐涎沫，涎沫就是水饮，但不是蓄饮，水饮蓄起来，症状就变了。
凡呕吐一症，如果胃脘部按之似痞硬，或口干口渴，或头晕眼花，或心慌心跳（痞、渴、眩、悸），就大都是蓄饮所致。在中医术语中：
痞硬叫做水饮结聚；
渴叫做水饮阻碍，正津不能输布；
眩晕叫做水饮阻碍，清阳不能上升；
心慌心跳叫做水饮凌心；
蓄饮的形成，实际上是胃脘部或上消化道有炎症并且伴有炎症渗出物，这在祖国医学解释为“脾不散精，水停为痰”。也就是说，胃吸收水液的功能差，而且不断的渗出，逐渐积蓄而成痰成饮。
蓄饮的呕吐，一般是呕痰呕水，不常呕食，而且也不是天天呕，而是呕出一些宿痰宿水之后，再经过一段时间，又蓄到一定程度，再重新呕吐。这样的呕吐，容易使人和其它原因所致的“反胃”－如癌瘤等相混淆，往往抓不住病因，掌握不了重点，以致药不对症，缠绵难愈。因此还要掌握痰饮呕吐和其它原因的“反胃”之间的鉴别法。
痰饮呕吐，往往在将呕的前几天，口渴贪饮，饮不解渴。这是痰饮蓄积到一定程度，影响消化道腺体分泌功能的缘故，是将要出现呕吐的先兆。此外还有一个特点，就是：一般的呕吐，呕后常感到口中多少有些干渴，这是因为呕吐后会耗伤胃中的津液的缘故，即使是痰饮呕吐也罢，呕后痰饮虽然去了，津液却必受伤，所以也会有这种干渴现象。如果大量呕吐之后，口中不干不渴，好像未曾呕吐一样，这也说明是蓄饮。这是痰饮未曾全部呕出来，而且呕吐之后，水饮又继续浸渍入胃的缘故。
先渴后呕，或者呕吐之后反不渴，以及胃脘痞硬、头晕眼花、心慌心跳等症伴呕吐而出现，都证明是水饮，用前面所讲的小半夏汤止呕，再加入一味茯苓把陈旧的积水渗出，这个方子就叫小半夏加茯苓汤：
半夏12克，生姜24克，茯苓12克。水煎服
小半夏加茯苓汤，治蓄饮是很有效的。但是，有些比较顽固的蓄水证，渴而呕，呕后又渴，又饮水，又渴又呕，反复不已，这说明水饮不是呕一两次就呕尽了。水饮既然顽固难除，单靠小半夏加茯苓汤就不行了，还须要在除水的方剂中，加上能促使胃吸收水饮的药物－－－如白术，才能彻底的治愈。如古方中的猪苓散就是这样一张方剂：
猪苓散方：
猪苓，茯苓，白术各等分。
以上共轧成细末，每次温开水冲服10－15克，每日服三次。
以上所讲的这些治蓄饮呕吐方，都是一些常用药，简单方，平淡无奇。正是由于平淡无奇，容易被人瞧不起，致使本来不是难治的一些病，却去追求大方、怪方、贵药、怪药，结果越治越重，或弃而不治，这实在是令人痛心的。
《金匮要略》“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之，思饮者，猪苓散主之”。
例如：某地区有个内科资料，报道用小半夏加茯苓汤治好了一个诸药不效的多年的顽固性呕吐。既然说“诸药不效” “多年” “顽固”，可以想象这个患者，遭受了多少痛苦，浪费了多少药费，后来却服小半夏加茯苓汤治好了。
又如《新中医》1978年第一期载有四川唐爱之医案一则，摘录如下：“杜某，女，29岁，呕哕、呃逆已7年，近几月加重。头眩、恶心、食则呕吐食物痰涎，呃逆，胁下隐痛，牵引肩背，胸痞、脘胀、食少，便溏，四肢不温，口渴，喜热饮。痰浊上逆而呕吐，宜温中、降逆、和胃、止呕”
不要把这个病例看的太复杂，也不要把7年顽固病得效看得太神奇，其实本案得呕吐，包括了痞、晕、呕、渴等症状，是典型的痰饮呕吐，其处方中就有小半夏加茯苓汤在内，所以取得很好得疗效。
把一般痰饮病当做重病治，越治越重，就连清代名医叶天士也犯过这样得错误。清代名医徐灵胎曾记载这样一个故事：洞庭有一个姓金的人，患呕吐症多年，他的先人和叶天士是最要好的朋友，所以叶老给他全心全意的治疗，用了不少的人参、干姜、附子等与治蓄饮毫不相干的药，治了一年多，越治病越重。后来这病人找到徐灵胎治疗，徐灵胎看了以后说，这是蓄饮，给他开了一张处方，服下就好了。这人因此拜徐灵胎为老师，跟他学医。
通过这一段故事，我们可以想到，有不少肠胃病呕吐，本来不是难治的，只是诊断不明确，或责任心不强，才把一些本来很容易治愈的病，当成顽固病，使病人遭受了不少痛苦。
［反胃］
反胃，或称“翻胃”，或称“胃反”，都是一回事。它和蓄饮的呕吐不同，蓄饮是呕吐痰水，并且是蓄到一定程度才吐，反胃是呕吐所进的食物，朝食暮吐，暮食朝吐，只要进食，就必吐出，并且必须吐尽，象是把胃反过来一样。除此之外，蓄饮呕吐，多兼有渴、痞、眩、悸等症状，而反胃没有这些症状，蓄饮由于不常呕食，且常能间歇多日不吐，饮食物一般可以少量进入大肠，所以对于大便的影响不大，而反胃则由于呕吐频繁，每日必吐，饮食不能进入大肠，就会数日或十数日、数十日大便一次，而且艰涩异常，形如羊屎，人们多认为这是胃脘干枯。
胃反的形成，实际是胃下口－－－幽门梗阻，可能是炎症产物，如瘀血、稠痰，或炎症变形，如瘢痕狭窄、水肿，肿瘤或其它脏器肿瘤压迫等，此外，胃反病人往往大便干如羊屎，排便不通畅，大便不畅又反过来更使饮食不入，食入即出，形成恶性循环，也是胃反不可疏忽的一个重要原因。
由于大便不畅也是反胃的一个重要因素之一，因此治疗反胃，就离不开消除梗阻和润肠通便，或止呕的同时又润滑大便等几个方面。
1.消除梗阻
李时珍的《本草纲目》载有一治反胃方：柿干三枚连蒂捣烂，酒服（黄酒）甚效，切勿以别药杂进。它又引用《经验方》一段记载：有一家三代，都死于胃反病，后来到了子孙辈，得了一个秘方，用柿干和干米饭天天吃。绝对不喝稀饭，也不喝水，结果治好了。根据“绝对不喝稀饭、不喝水”，而且柿干烧灰外用能治镰疮腿，敷在舌上能治鹅口疮，内服能治大便干燥或下血，可知柿干有清热、润便、燥湿、化痰、收敛愈合溃疡面的作用。所以这样的反胃，可能是食道或胃有糜烂面，或有粘液性分泌物的缘故、
2.止呕与润便同用
《金匮要略》记载：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”大半夏汤是：半夏120克，人参20克，白蜜200克。用水600克，加入白蜜，再用勺扬水几百遍，使水和蜜混的极匀，用此蜜水煎上面的三味药，使水减一半后，取下，分两个服。
本方用半夏止呕，用人参养胃，并且蜜内加水，扬之几百遍，使水与蜜融合的均匀，以润肠胃，通大便。
这就为后世治胃反病提示了治疗原则。如朱丹溪治反胃，用韭菜捣汁搅在牛奶里喝，或韭汁兑入童便喝。韭汁能散结气，和半夏的作用有些相似，牛奶润肠，童便滋润，也和大半夏汤水内加蜜的作用相仿。不过韭汁还有散瘀血的作用，如果梗阻部位充血、郁滞，用韭汁就更为相宜。
3.润肠通便
《局方发挥》有这样一个故事：台洲有一个医生，得了噎膈病，这人工作很勤，经常的喝酒。面色白，脉搏涩，重按则大而无力。朱彦修叫他辞去工作，住在一个养牛的人家里，每天都取新牛奶用火加温饮之，每次饮一杯，一昼夜饮5－7次，别的食物一概不用，逐渐加量到每天8－9次。这样，半个月以后，患者的大便就不干燥了，约有一个月的时间，病基本上都好了，仅仅有时口中发干，这是酒毒未解，令其在口干时饮以少量的甘蔗汁。
从这个病案看，朱彦修认为，患者由于工作劳心，又嗜酒，耗伤胃肠津液，以致大便干燥，因为大便干燥又使食物难以下大肠，才出现噎膈病。所以只用牛奶润肠胃，使大便通畅以后，饮食也就正常了。
这个医案也说明了这样一个问题：
一是治反胃证的大便燥结，单靠草根树皮不行，牛奶是动物药品，最能治肠胃枯燥，而且要持之以恒，较长期的服用。
二是避免过度的脑力劳动，避免燥烈辛辣的饮食，以保持胃肠的津液。因此苦寒泻下药、辛燥止呕药，都不利于肠胃津液，都必须禁用。
胃反这一病名，有时很近似现在医学所讲的胃下垂。
《普济方》治胃反呕吐，用刺猬皮焙焦，研末，酒服，或者加入调味品浸渍后煮熟了吃。
《叶氏摘玄方》治大肠脱肛，用刺猬皮500克，焙；磁石，煅，15克；桂心，15克。共研细末，每服6克，米汤送下。
《普济方》治胃反呕吐，也应当是治胃下垂所致出现的呕吐。记得有个老药工，传一治胃下垂的秘方：刺猬皮，剪成小块，另将白矾入铁勺加热溶化，登白矾见热发泡，好象将沸的时候，把刺猬皮倾入矾中炸酥，成老黄色，再急倾入铁筛中，使矾从筛孔中漏下，净剩猬皮，取出研成细末，每服9克，米汤送服。
由于刺猬皮能治胃反吐食，所以寇宗爽在他所著的《本草衍义》中说：“蝟皮能治胃反，蝟这个字，一旁是虫，一旁是胃，很有道理。”
［噎膈］
噎膈，是食难下咽的意思，它和胃反在病理方面有时相同，如炎症、炎症分泌物以及食道狭窄等，但病变部位有差别。反胃的病变部位多在下部幽门或十二指肠，而噎膈多在食道或胃上口－－－贲门。所以反胃是食入一段时间后，又复吐出，如朝食暮吐，暮食朝吐，而噎膈是食不得入，或食入之后即时吐出。
由于噎膈和反胃的病理有时相同，所以治疗方药有时可以互用。周慎斋把噎膈分为痰膈、血膈、气膈等，就是根据炎症渗出物有的是痰、有的是血，而痰血又能阻碍气机升降的缘故。
徐灵胎曾说：“膈乃胃脘干枯之症，百无一生。”陈修园也说过：“膈症既成，只不过尽人事而已。”徐、陈两人之所以说膈症绝对不能治，这是指现在的恶性瘤说的。恶性肿瘤的情况下出现的噎膈，在目前来说，确实仍无办法，但是有不少的噎膈患者，之所以食难下咽，并不一定在肿瘤本身，而往往是受阻于肿瘤的大量分泌物。辩证用药，虽然不能消除肿瘤，但是消除这些分泌物，改善症状是有可能的。
下面列举一些治噎膈的简郊方。用这些小方消除炎症渗出物，消除癌瘤的分泌物，或消除由癌瘤阻碍所引起的瘀滞物，使食道暂时畅通，也是有益的。
1.《中医验方汇选》：威灵仙30克，水煎，三付。每煎分两次服，四小时服一次，一日服完，连服七天，停药一天。全疗程为1个月。
2.《千金方》 常吃干粳米饭。
3.《得效方》 治翻胃，惟食干饭饼饵，尽去羹饮水浆，药亦用丸，自不反动，调理旬日，奇效。有人三世死于胃翻，至孙收效于此方。
4.炭末，罗细，丸如弹子大，含少许，细细咽津下。
5.一患者，年过五旬，患噎膈，在济南某医院X光片，诊断为食道贲门癌，表示无法治疗。笔者处方，用月石9克、杮霜30克，共研细末，每服3克，少与温开水送服。服后大吐涎沫，满口不断，进食即觉通畅。
6.常庄公社一噎膈患者，多方治疗不愈，后因不断饮大量浓茶，自愈。
7.《证治准绳》记载：“得药不反，切不可便与粥饭及诸饮食，每日用人参15克，陈皮6克，作汤细啜，以保胃气。”
以上诸方可以看出，噎膈是由于痰的阻碍，但痰有浓稠、清稀、粘、滑的不同，所以用方也不一样。
除以上治湿痰方外，还有治和血方。据文献记载，有的膈患者，饮生鹅血后，呕出大量瘀血而愈。这应当是食道内血肿。《医学衷中参西录》引杨素园的话说：“此症与失血异症同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开，则为之吐血；其来缓也，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食道狭窄，即成噎膈。”至于为什么血会郁滞在胃膜之下，常见的原因是：用力过猛，或卒经撞打。
古人称噎膈病为神思间病，神思间病，就是思想不解放，有顾虑，不痛快的意思。因此劝导病人放下思想包袱，也是非常重要的。用些开郁理气的药物，也常取得很好的效果。下列诸方，有利无弊。
和中畅胃汤 （《易氏医案》）
炒香附2.4克，苍术2.4克，贝母2.4克，连翘1.5克，川芎1.8克，炒神曲3克 ，沙参3克，桔梗1.2克，南木香0.15克。大剂煎，徐徐呷之。
启膈散 （《医说》方）
沙参，丹参，茯苓，川贝，郁金，砂仁，荷叶蒂，杵头糠，共捣细末，清水煎服。
以上两方，药量不要过大，过大反影响疗效。
徐灵胎批《临症指南医案 反胃门》云：“果糸膈症，百无一生，不必言治”。又说“此症年过五十者不治”，这是指恶性肿瘤所形成的噎膈症，但是临床所见，肿瘤的发病率，老年人确实比年青人多些，但是青壮年也不是绝对没有，老年人的噎膈，也并非全是恶性肿瘤。因此我们对于噎膈病的诊断，有必要藉重于现代医学，但在治疗方面，既不要掉以轻心，也不要被个别的西医诊断所吓倒。因为有不少被西医诊断为癌瘤而宣判死刑的患者，却运用民间流传的单方、小方治愈，或症状得到改善。