走出中医临床的误区3

走出中医临床的误区3

从古代的辨症状发展到今天的辨证，辨证成了概括中医临床知病全过程的专门术语，反映了中医从理论走向临床和从临床走向理论的医学特征，不仅体现了中医的基本观念，而且体现了中医病机逻辑思维的基本过程，其概念位不是辨的概念和证的概念的简单组合，如同炒股不是炒和股的概念相加。炒股不是炒大腿，辨证不是辨证候，把辨和证当成动宾词组来分析中医辨证的概念显得十分荒谬。从辨症到辨证是中医的进步，辨证的概念位包括了辨症，辨症是辨证过程的主要环节，其对象界包含于辨证之中，充分体现了辨证论治理、法、方、药、护以病机为核心的逻辑一致性。

遗憾的是，由于“'证’的多义性，导致我们把辨析症状、进行推理的方法叫辨证；把从四诊开始到作出证候诊断结束这一过程也叫辨证，逻辑关系不清，与临床实际也很不一致。”[20]无论什么理由，我们不能因为古文献以单音词为主和存在证字与症字相通的情况，忽视辨证概念发展的客观实际，仍然用古代的语言来看待今天的发展；更不能因为追求外在形似的规范标准，淡化症状客观存在的内涵病机的临床事实，违背从症状到病机的基本辨症程序，忽视具体情况具体分析地辨析症状病机的中医逻辑。

至今辨症并未和辨证加以分化界定，辨证等同辨症，没有反映出中医理论的实际发展状况。辨证作为临床知病全过程的概括这一概念，反映了中医临床真实和理论真实，“包括：⑴用四诊等方法收集和确认临床资料。⑵分析临床资料。⑶归纳作出证候病机结论。” [7]等相互区别、相互关联、逐步递进的具有内在病机逻辑的三个环节。收集→分析→综合判断是辨证技能的具体操作过程，反映医生的中医理论修养和临床思维性质。

不可否认，由于症状与病机的理论联系，已经赋予了症状某种病机意义，在许多情况下四诊实质上已经是辨症的开始，但是，理论到临床存在极大偏倚，临床症状并非完全等同于书面理论，作为临床医生在四诊阶段的主要任务是全面准确地收集症状及相关临床资料，在收集中作出分析判断。无论怎样，四诊等方法收集和确认临床资料是分析临床资料的前提，分析临床资料是归纳作出证候病机结论的基础，只有证候病机结论形成，一个具体的辨证才算完成。

辨证概念的对象界，以四诊收集症状及其相关资料为开始的标志，以证候病机结论形成为结束的标志，确立症状内在的病机意义值为其基本逻辑方法，从症状过渡为证明内在病机的证据为整个过程的基本表现形式，体现了从病上升到证的从理论到临床的逻辑过程。严格地讲，《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆”已经规范了这一辨证概念，“观”即收集，以“脉证”为对象；“知”即辨知，以“逆”为结论，从“观”到“知”就是辨证。只是《伤寒论》详于辨而略于观，其辨证的主体内容是辨症。

在辨证的第一个环节，中医遵循“审察病机，无失气宜”原则，运用四诊方法（及其延伸的现代实验室手段），收集以症状为中心的一切相关临床资料，如气候寒暑、地理特征、社会环境、个人特点等等，要求做到“天地合气”，关键在于防止收集失偏和观察失真。临床症状在未经主体逻辑思辨认知之前，是疾病外在表现的客观存在，和证候有本质差异性，属“自然”。

第二个环节对四诊收集的临床资料进行“谨守病机，各司其属”的分析求证，从具体实际出发，对症状进行病因、病位、病性、病形和病势等具体要素的“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”的病机分析，症状就逐渐具有了一定的病机要素标识意义，有了证明某种病机的作用。

第三个环节在分析症状病机要素值的基础上加以归纳，对各病机要素的轻重程度及它们之间的具体关系进行综合求证，症状则转化为证明当前病人具体病机性质的证据（证候标识），形成证候病机的判断。临床虽然不会截然划分得如此清楚，但凡真正遵循中医理论、按照病机逻辑思维进行临床活动的医生，有谁可以不经过这样的辨证过程去进行临床论治呢？