又来啦!新医保目录受限产品,如何突破医保拒付(二)

 专栏作者/大明锦衣卫千户杨

一位游荡在体制外,安心做市场部的医学生。

上期文章,不少同行留言,要求进一步解释词条,本次汇总了一下,继续开讲,欢迎大家讨论。

1、限急抢救:

针对本条,进一步咨询了急诊的同学,医院在抢救病人时,会有急抢救记录单或者临时医嘱记录急抢救流程,病历有上述记录,符合本词条解释。

2、限有营养风险:

海思科作为专业肠外营养公司,笔者曾有幸工作一年并负责肠外营养线产品,经常与同事讨论营养的治疗地位及临床营养必要性,营养筛查就是评价指标。营养筛查表≥3分,则被认定有营养风险的存在,需启动营养治疗。所以,本条限制的重点,第一营养筛查表,第二得分≥3分,否则必然拒付。

3、限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗:

(话说奥司他韦也被限制咯~)

✦重症流感高危人群:

1)年龄小于五岁或大于65岁

2)妊娠妇女

3)相关系统基础病,免疫功能抑制,19岁以下长期服用阿司匹林者。4.集体生活于养老院或其他慢性病养老机构的人员。

✦重症患者:

出现以下情况之一者为重症:1.持续高热>3天;2.剧烈咳嗽,咳脓痰,血痰或胸痛;3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;4.神智改变:反应迟钝,嗜睡,躁动,惊厥等;5.严重呕吐,腹泻,出现脱水表现;6.影像学检查有肺炎征象;7.CK,CK-MB等心肌酶等水平迅速增高;8.原有基础病明显加重。

4、限新发的中度急性缺血性卒中患者发作72小时内开始使用,支付不超过14-20天:

为了限制丁苯酞,这句备注好长。
第一、新发,所以陈旧性脑梗塞拒付。第二、中度,所以TIA,腔隙性脑梗塞这些轻症,拒付。第三、发作72小时内,也就是病历描述患者发病不能超3天。第四,注意医保支付天数。

注意,重点来了,诊断卒中,必须要有影像学支持,CT或者MRI,否则必然拒付。

5、限肝性脑病:

肝性脑病分为轻微型肝性脑病,肝性脑病一期、二期、三期(肝睡期)、四期(肝昏迷期)。临床常理解肝昏迷才是肝性脑病,其实不然。用药诊断要点是出院诊断为肝性脑病。
三期,四期肝性脑病在医疗发展的今天,已经相对少见,所以,如何诊断轻微型肝性脑病,肝性脑病一期,二期是重点。病历描述,体格检查,实验室检查,要支持诊断。明确诊断,医保审核通过。

6、消化道有功能患者使用时不许支付:

这条限制,意味着能口服,鼻饲等肠内营养的患者使用本药医保拒付。支付前提是病人不能口服,有禁食医嘱且通过营养筛查,启动肠外营养方案。

7、限新发的缺血性脑梗死,支付不超过14天:

第一、新发意味着陈旧性脑梗死拒付。第二、缺血性脑梗塞,大多是在神内,如果脑出血患者用了,拒付。脑出血后继发梗塞,有影像学证据支持如CT或MRI,符合新发缺血性脑梗塞,可以用14天。

重点,缺血性脑梗塞的诊断必须有影像学支持,哪怕是最小的的腔隙性脑梗塞,有了影像学的支持,医保允许使用14天。限天数,不限支数,届时就看说明书允许的最大剂量是多少了。

8、限多重耐药的重症感染:

这个问题上一篇其实已经说了,但有留言需要再详细解释一下:

第一、重症感染早期,在药敏实验结果未出之前,是允许经验性判断重症感染提前使用抗生素的,不然等药敏结果出来再用,耽误病情甚至危及生命,是不符合医学的初衷的。

重点:用药的同时,就要做药敏实验,等药敏结果出来后(一般3-5天),如果证实多重耐药,那可以继续使用,医保给予支付。如果不是,那就停药吧。

早期使用的药品病历里有怀疑多重耐药的描述及多重耐药的入院诊断,医保应该会支付,如果医保拒付,走申诉流程,也是可以申诉通过的。但药敏结果出来后不支持多重耐药,依然继续使用,那拒付也是必然的。

9、备注一栏标注了适应症的药品:

重点,医保审核的总纲:是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。

适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医生应根据病情合理用药。

10、备注一栏标注了二线用药的药品:

支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。谁家产品限二线的,现在需要的是明确自己产品适应症的一线产品是哪个,第一时间告知临床医生。

在处方时一定要先处方一次一线产品,并且病历描述一线产品效果不良或者患者不能耐受的情况,比如恶心、呕吐、腹泻、过敏、严重头疼等情况,随后处方限二线的产品。这样,限二线用药的问题就符合文件规定了。

11、医保机审:

随着智能化提高,DRGs的落实,医保电脑审核必定逐渐执行,也是国家管控合理用药的重要手段。现已知的是浙江省已全面执行医保机审,这也就是为何浙江省可以全省实行DRGs的前提。

医保机审,面临着最严格的医保拒付,因为以前医保大多都是人工审核,还是存在很大的侥幸。机审的审核要点就是在于关键词的病历书写,出入院诊断,各种检查依据,推广一线提前做好产品的医保限制分析及规避,是稳定处方习惯的重点。

2020年临床用药主题,就是回归临床,回归合理用药。

文章声明:

思齐俱乐部是医药人的学习分享社区,为医药个人学习赋能。作者观点和案例仅供学习方法使用,不代表商业公司真实情况。

完结

“4+7”扩围后,

药企及医药人的出路在哪?

思齐2020年第五届——3E商业运营年会

现场云集120+行业及跨界大咖,

涵盖12大分会场、40多个主题,

更有嘉宾分组讨论等新形式出现,

精彩不容错过!

详情请点击下方图片二维码:
(0)

相关推荐

  • 脑病治疗常用中药药对举隅(摘要)

    临床中涉及脑病的中医病证很多,常见的有头痛.眩晕.中风.癫狂.郁证.不寐等,现代医学常对应的是短暂性脑缺血发作.脑梗死.脑出血.癫痫.更年期综合征.血管神经性头痛.抑郁症.精神分裂症等.笔者处方用药时 ...

  • 肝性脑病的营养治疗

    肝性脑病的营养治疗

  • 接连三人肝损伤祸起“乱吃药”

    感觉吃药有效果,就接着多吃一段时间?几种药物轮换吃,效果会更好?近日,武汉市第三医院首义院区接连收治了3位市民,都因用药不当导致严重肝损伤,住进了重症监护室.专家提醒,"是药三分毒" ...

  • 合理应用安宫牛黄丸,您需要掌握这四点

    安宫牛黄丸是我国传统药物中最负盛名的急症用药,是中医治疗高热症的"温病三宝"之一,该方源自清代温病学家吴鞠通的温病条辨,由牛黄.麝香.郁金.犀角.珍珠.栀子.黄连.黄芩.冰片.朱砂 ...

  • 【王绵之治疗脑病用药特点】治脑瘤,在活血...

    [王绵之治疗脑病用药特点]治脑瘤,在活血的同时,注重化痰,盖痰瘀是瘤之本.化痰喜用二陈汤.涤痰汤,石菖蒲配生蒲黄是王绵之治疗脑瘤的经典药对,石菖蒲豁痰开窍,生蒲黄活血化瘀,两药合用,痰瘀并治:痰瘀胶结 ...

  • 艾可宁进医保费用情况

    2020年,突如其来的新冠疫情让人类再一次意识到重大传染病的危害,中国在全世界面前率先交出了一份漂亮的答卷,得益于国家长期以来对重大传染病防控的重视,而这种重视最新的体现发生在28日国家医疗保障局.人 ...

  • 肝性脑病还有治吗

    肝性脑病是严重肝病终末期的表现,是导致肝癌患者死亡的主要原因.肝性脑病常系癌组织严重损害肝实质或同时合并肝硬化导致肝实质广泛破坏所致.上消化道出血.感染.低钾血症.手术打击.抽放腹水不当及应用大量利尿 ...

  • 新医保目录受限产品,如何突破医保拒付?

    2020年元旦,新一轮国家医保执行,面临更严格的医保控费,甚至部分省份已经启动医保机审(浙江).如何让产品符合医保限制使用,不被医保拒付,是临床推广里的重中之重. 笔者就医保限制常见词,做出适当解释. ...

  • 2021医保目录即将调整,关于医保的7个问题一次说清楚!

    6月30日,国家医保局正式公布了<2021年国家医保药品目录调整工作方案>,调整范围主要涉及目录外西药和中成药.目录内西药和中成药两部分.同时"工作方案"中也给出了一条 ...

  • 为什么这些自费药都进医保目录清单了,可是医保仍无法报销!

    芝姐,其实我只想买一个重疾险而已,为什么保险顾问会加一个百万医疗计划给我呢?我已经有医保了呀? 您觉得如果生一场大病的情形下社保够用吗? 应该够了吧? 恩,平常应该有见过水滴筹,那些人是都有社保的,可 ...

  • 写在地方医保目录调整之前:国家医保目录深度解构

    香菇君 一枚脑洞大开.神经大条的精神分裂者.邮箱:513613953@qq.com 上周最让医药圈为之震动的就是国家医保目录犹如高考放榜似的终于尘埃落定,药企同仁们几家欢喜几家忧.自媒体"泣 ...

  • 关系每个人!新医保目录落地,最高降价85%

    看病贵.买药难,是我国不少病患面临的难题. 我们国家也一直在不断改善大家的医疗福利,最近新版医保药品目录更新,部分药品降价甚至达到 85%,无疑是件大好事. 此外,在报销流程上,国家也做了重大改进,以 ...

  • 新医保目录落地实施,氟维司群降价将为晚期乳腺癌患者打开新局面 !

    本文纲要 02/27 2021 1.什么是选择性雌激素受体下调剂? 2.他莫昔芬与氟维司群有什么区别? 3.HR+晚期乳腺癌内分泌治疗药物中,氟维司群优势何在? 2020年12月,国家公布了医保< ...

  • 「上新」新版医保目录实施,这些药被限

    最新版<国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录(2020)>将于明日(3月1日)实施.医保目录中,西药1426个,中成药1374个,共计2800 个.其中,有500多种药品在医保支付 ...

  • 新医保目录官宣!战“狼”之役大步迈进生物制剂时代

    狼疮患者可凭政策优惠以低价享受生物制剂创新疗法!系统性红斑狼疮(以下简称"狼疮")是一种常见的自身免疫性疾病,病情异质性强,病程进展复杂,其临床诊疗与疾病管理存在着巨大的挑战.过去 ...

  • 冷眼看医保:用同样的药,为什么我的不能报销?新医保目录解读

    2019年11月28日,国家医保局公布了新版国家医保药品目录,这对于患有疾病需要长期用药的患者来说,无疑是一个好消息. 由于肿瘤本身的风险性较高,又具有"烧钱"的特性,所以肿瘤患者 ...