贾海忠金匮要略笔记（三四）痉湿暍病脉证治第二之湿家

【原文】湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方

麻黄(三两，去节)、桂枝(二两，去皮)、甘草(一两，炙)、杏仁(七十个，去皮尖)、白术(四两)。右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。

本文主治寒湿在表之证。寒湿困表，郁遏卫阳，经脉不利，可见身体疼痛而有烦扰之象，并可见有恶寒、发热、无汗等风寒表证。风寒在表，理当发汗，然因湿邪之存，又不宜过汗，以“汗大出者，但风气去，湿气存，是故不愈也。”惟用麻黄加术汤寒湿并去，表里同治。麻黄得白术，虽发汗而不致过汗；白术得麻黄，能并行表里之寒湿。湿邪盛者，可易白术为苍术。临床上凡身体痹痛、水肿、喘咳等属于寒湿困表、肺气不宣之证，皆可运用本方。

张仲景在这里讲了一个“为宜”，我们读《伤寒论》或者《金匮要略》的时候，张仲景大多是“主之”，只要是说“主之”，也就是说这个方就是专门治这个病的效果是非常好的，也就是说是最好的，用其他的药也就达不到这个药的效果，这就是“主之”。

当张仲景讲“宜”字的时候，这个方就不是专门治这个病的效果最好的方了。由于找不到有专门治这个病的主方的时候，张仲景就用“宜”，也就是说这个方对这个病是可以用的，也只有这个方对这个病相对来说是最好的。

但是，这种身体烦疼的湿家，是不可以用艾灸之类的或者是火疗之类的治法。这类湿家，既然是有烦疼，那就是说还有火热之邪存在体内，所以，这类病人的脉是大的。

麻黄去节，在古代用麻黄有用麻黄节，有不用麻黄节之分，麻黄去节，发汗的力度要强一些，不去节，发汗的力量就要弱一点，纯粹的麻黄节是有止汗的作用。但是，现在都没有这么分了，也没有专门去节的麻黄了，现代人怕麻烦，现在的麻黄都是带有节的。

桂枝去皮与麻黄去节差不多，桂枝去皮，通经络的力量强一点，其实去不去皮，也相差不了多少，古人用药用得精准一些。

麻黄加术汤就是把上面的那些药煮好以后，温服，盖上被子取微汗即可。

【要点延伸】

1、“慎不可以火攻之”: (1)湿家"非物理性寒邪所致的急性病，加热治疗无效：如果我们是受凉引起的，加热取暖以后，病情就能得到改善。如果是生物性湿邪，不是物理性湿邪，因为你加热是没有效的 。(2)“湿家"的可能有"外寒内热的潜在问题。这样，我们去看湿家脉大的时候，我们就能理解了，是湿和热合在一起的。(3)机体的免疫系统在体温升高时更易被激活，加重“湿家”病情。所以，外感的时候，一定不要随便降体温，他高烧的时候，免疫力强，把免疫力调动起来以后，更容易祛邪。但是，如果是自身免疫系统的疾病，你把免疫系统调动得越活跃，那它对自身造成的伤害越大。

2、“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜" ：对于无汗、身痛剧烈的患者，选用麻黄加术汤是适宜的。这里没讲"主之"，说明这样的治疗能够改善病情，难以彻底治愈"湿家"，也提示"湿家"可能有“外寒内热的潜在问题。

3、“先煮麻黄，减二升，去上沫”：麻黄中含有麻黄碱和伪麻黄碱，伪麻黄碱不溶于水，水煮时漂浮在水面形成泡沫。伪麻黄碱具有明显的中枢兴奋作用，量大时引起烦躁，可能对于痛苦症状具有放大作用。

4、“煮取二升半，去滓，温服八合"一升=200ml，二升半=500ml，一合=20ml, 8合=160ml；说明每剂药需要分成3次服。没有说“中病即止”，可以考虑为需要服用一段时间。

5、麻黄去节：生物碱（节间：节=3.2:1）。