黄仕沛，黄煌半夏厚朴汤经验与医案
(2015-11-30 21:41:21)
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半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”
半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
我们从原文看会产生以下两个疑问：
1，半夏厚朴汤治疗“咽中如有炙脔”，那么“咽中如有炙脔”是什么症状？
2，半夏厚朴汤为何出现在妇人杂病篇？
所谓“咽中如有炙脔”，即《千金要方》中所说的：“胸满，心下坚，咽中帖帖如有炙脔，吐之不出，吞之不下”。《医宗金鉴》称之为梅核气。此证主要是咽喉的异物感，咽痒、咽痛，咳嗽等不适，甚至由此引起胸闷、失眠等。
“咽中如有炙脔”的症状可以是器质性的，如喉源性咳嗽，喉炎，咽中就会有这种不适的感觉。并伴有干咳频频，痰少，色白，稍有刺激便引起咳嗽，讲话吸气时，吸入冷空气或者粉尘时，睡眠醒来时，皆会引发咳嗽。
当然“咽中如有炙脔”也可以是精神因素引起的。患者老是觉得咽中如有物阻，肢冷，并伴有不同程度的焦虑、抑郁、失眠的症状，而这样的症状多见于妇人，所以半夏厚朴汤出现在妇人杂病篇就不足为奇了。
《局方》称半夏厚朴汤为“四七汤”或叫“七气汤”，谓可治七气（寒、热、喜、怒、忧、愁、愤）。可见，此方是治疗精神症状的效方。
二 半夏厚朴汤之所以可以治疗上述症状，其关键在于半夏。此方用半夏一升，在仲景使用半夏的诸方中算是次大量的方（最大量是大半夏汤，用半夏二升）。 下面请看半夏的药证： 1， 利咽 试看仲景的以下两方，第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。” 这两方都是仲景治疗咽痛，咽中溃烂的。 仲景用半夏皆为生半夏，看这两个方的煎煮法；只是将半夏＂洗＂去粘潺后，煮三沸，只煮三沸，半夏尚未全熟，所以仲景所用的半夏并不是今天所用的，制得性味全无的法夏。半夏治疗咽痛，咽中溃烂，可能主要就是靠半夏对咽喉局部粘膜的刺激，以达去腐生新的作用，由何得知？试看两方的服法，苦酒汤是“少少含咽之”，半夏散及汤是“少少咽之”，这样做就是要延长药物在咽喉的停留时间。当然这两个方证的＂咽中伤，生疮＂并非一般之咽喉红肿，要求半夏的作用也与其他方用半夏不同，因此煎法不同。 除了上述几个方，麦门冬汤“大逆上气，咽喉不利”，此方中的半夏也有利咽的意思。 由此可见，半夏厚朴汤也是治疗咳嗽、咽痛的效方。此方也是服四次，日三夜一服，估计也是要增加药物对咽喉局部的作用时间。所以，黄仕沛老师用半夏厚朴汤治疗喉源性咳嗽时，也常嘱患者含咽之。 2， 止呕 半夏多配姜以止呕，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散等。 3，治疗痰饮 小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤。 4，安眠 《内经》半夏秫米汤。《灵枢·邪客》篇治“目不瞑”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也。” 《吴鞠通医案》亦载有多例不寐，用此方取效。 再看仲景以下两个含咽半夏的方，都是治疗失眠和其他一些精神症状的。甘草泻心汤，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”；柴胡加龙骨牡蛎汤“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，柴胡加龙骨牡蛎汤证主要是焦虑抑郁的表现，这样的患者也必定有失眠。 由此进一步证实，半夏厚朴汤中的“咽中如有炙脔”，除了器质性的情况外，也可能是一种有精神心理因素引起的症状。 黄仕沛老师用半夏治疗失眠，半夏多用至45g-60g。三 半夏厚朴汤用于治热象不显的喉源性咳嗽，黄仕沛老师多配合桔梗汤和诃黎勒散治疗。《伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”。仲师的诃黎勒散是治疗下利的“气利，诃黎勒散主之。”黄仕沛老师以诃黎勒散治疗咳嗽，主要源于刘河间《宣明论方》的诃子散，此方便是甘桔汤加诃子，治咽痛声瘖，失音不能言语。《丹溪心法》中又有诃子散（诃子、甘草、桔梗、木通），治咳嗽，声不出。 黄仕沛老师常规以半夏泻心汤加诃子、甘草、桔梗。治咽源性咳嗽。咽源性咳嗽者，热象不显，干咳频频，痰少，说话，迎风，或在空调机前其咳便作。很多久咳不愈，误为支气管炎者，往往用上方服一两剂便应手而愈。 半夏厚朴的咳嗽，也可以看作是温病之凉燥，温病凉燥用杏苏散，《内经》曰：“燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛。”杏苏散可能就是从半夏厚朴汤演变过来的。 黄仕沛老师曾治一老干部，干咳月余，一日过访友人家时，咳嗽发作，顿时气绝昏厥，一两分钟才苏醒。次日在家，咳嗽又作，再度昏厥。后黄师以上方三剂而愈。 又曾治一法国回来的侨领，某中央领导后天要接见她，但她恰值干咳十多天不愈，假若领导面前频频咳嗽，岂不尴尬？求之于黄师，两剂果愈，如期顺利会晤首长。四 半夏厚朴汤除了可以治疗喉源性咳嗽以及抑郁焦虑症状外，还可以治疗胃食管反流引起的泛酸，咽喉不适，胃脘胀满，呕吐等症状，此外还可以治疗吞咽困难。 黄仕沛老师又曾以半夏厚朴汤合泽泻汤治疗一个“小儿增殖腺肥大”的9岁小孩。该患儿体胖，3个月前曾因发热鼻塞，流涕后，便常鼻塞张口呼吸，间有睡眠呼吸暂停，影响睡眠。经五官科诊断为“增殖腺肥大”，并建议手术治疗。后延治于黄师，七剂而愈。 泽泻汤是治疗支饮的，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，黄师认为该患儿肥胖，就是＂如肿＂。睡眠呼吸暂停，每睡鼻息必鼾，时有呼吸困难，就是“短气不得卧”之证，所以联用泽泻汤。
黄煌教授运用半夏厚朴汤的经验
黄煌教授是南京中医药大学教授，长期从事中医各家学说教学及临床工作，临床搜用仲景方。现就其运用《金匮要略》半夏厚朴汤的经验介绍如下。
1．声带麻痹案
陈某，男，49岁，干部，1997年11月15日初诊。患者声带麻痹半年余，每遇精神负担过重时症情加重，经多方治疗仍发音困难。有胆结石、萎缩性胃炎等病史。刻下:声音嘶哑，心烦，寐差，咽喉暗红，舌稍暗，苔薄白，脉滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，川朴6g，苏梗10g，获等15g，枳壳6g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次服。并嘱其多参加室外活动。服3剂后，喜来告之，上午发音已正常，下午稍有嘶哑。继用原方20余剂而安。
2．顽固性失眠案
周某，男，29岁，1998年2月28日初诊。患睡眠障碍2年，曾经当地医院及精神病院治疗，未见好转。刻下:入睡困难，多梦，早醒，每日睡眠4h～5h，恶心，胸闷，干咳，痰白粘不多，咽中如有物阻，大便每日2行，时干时溏，尿频，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，获等12g，川朴10g，苏梗10g，山栀10g，连翘12g，滑石12g，积实6g，生甘草39。服7剂后复诊，入睡已不困难，但仍多梦、胸闷、心烦。效不更方，原方去滑石、枳实，继服14剂而愈。
3．顽固性胶痛案
丁某，女，30岁，1998年1月3日初诊。患腹痛年诊为缺铁性贫血，曾服红桃K等药物未效。刻诊:腹泻，夜寐不安，多梦，醒后有汗，口干而粘，尿频急色赤，面青黄不泽，消瘦，唇白，舌苔厚微黄，脉细数。处方:姜制半夏10g，茯苓15g，川朴10g，苏梗10g，山栀6g，滑石15g，生甘草5g，黄茶3g，连翘10g。5剂。药后腹痛即止。1个月后因情志不遂致腹痛又作来诊予原方7剂。随访至今腹痛未作。
4．焦虑性神经官能症案
李某，男，34岁，1998年2月28日初诊。患经常性头昏多年，多方求治未效。刻下:患者头昏，尤以餐后明显，心悸，时有早搏，夜寐欠佳，右胁按之硬满，手足汗出，厌甜食及辛辣，喜冷饮，餐后胰岛素增高，甲状腺肿大，但功能尚正常。B超提示:胆囊息肉、脂肪肝。血脂2.0～.5mmol/L，黄疸指数20单位～30单位，转氨酶正常或稍高。舌尖红，脉细弦滑。用半夏厚朴汤合四逆散加减:姜制半夏10g，柴胡10g，茯苓15g，苏梗12g，川朴10g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生姜3片，红枣10枚。7剂。药后头昏明显改善，已有正常上班，精神状态亦佳。效不更方，原方7剂继服工固。
按:半夏厚朴汤由半夏、厚朴、获荃、紫苏、生姜等药组成，具有行气解郁、降逆化痰之功，仲景用本方名
疗气郁痰凝之“妇人咽中如有炙育”的病证。黄教授主用本方的指证有三:①咽喉不利，包括咽喉部异物感咽痛、失音等;②恶心呕吐，胸闷腹胀;③眩悸，眩即耳晕，如坐舟中;悸指跳动，如心下悸、脐下悸、肌肉跳动等。黄教授对食道炎、支气管炎、哮喘、更年期综合症小儿厌食症、帕金森氏综合症等具有上述指征的患者，动用本方加减治疗，均取得了令人满意的疗效。黄教授临证
还发现，患者服用本方后，常易出现心烦不安、胸闷、寐差早醒、多梦易惊、咽红痛或暗等烦躁证，应加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦，疗效卓著，称此加味方为“除烦汤”。
《伤寒论》第317条有“病皆与方相应者，乃服之”的训示。前两案，病虽不同，但皆有痰气交阻所致的“咽喉不利”这一经典指征，所以从仲景投半夏厚朴汤，又均见烦躁诸症，宗仲景之训兼以除烦。药证的对，效如桴鼓。案3出现腹胀痛、口干粘、苔厚等气郁痰凝的脾胃症状，合半夏厚朴汤的运用指征，随证加味而获难求之效。案4病症繁多，证情复杂，除肝气郁滞而出现的右胁硬满的柴胡四逆散证、热扰心神的烦躁证外，似难再觅头绪。黄教授予半夏厚朴汤，我们颇为不解，思忖良久，他说头昏、心悸乃痰气交阻、蒙闭清窍的“眩悸”证，顿时心中释然。由此，黄教授运用本方指征的精妙，方证药证的研究之深可见一斑。并使本方在运用上突破了“治疗梅核气专方”这一陈规，扩大了本方的临床适用范围。
现代药理研究证实:厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用，半夏、生姜、紫苏均有祛痰作用，生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用，半夏、厚朴、茯苓均有镇静作用，厚朴有解痉作用等等。这些药理充分的验证了黄教授运用本方指征的科学性。由于本方在临床上还未受到足够的重视，所以本方的药理还只停留在单味药物的研究上，对合方的药理还有待进一步研究。