WE14笔记 l 甲减: 实验室评估和鉴别诊断**
CK's Endocrine Notes
WE14-13(2)
甲减：实验室评估和鉴别
编译：陈康
原发性和中枢性甲减
甲状腺激素分泌减少在所有甲减症中都很常见，但甲状腺激素代谢或作用障碍除外，如消耗性甲减症（consumptive hypothyroidism）和甲状腺激素抵抗(resistance to thyroid hormone，见下文)。原发性甲状腺疾病(甲减病因的99%以上)患者的基础血清TSH浓度显著升高。评估疑似甲减患者的策略包括TSH检测(表2)。如果对甲减的怀疑很强、或存在甲状腺肿，或鉴别诊断中包括中枢性甲减，则应包括FT4检测。如果认为甲减不太可能但必须排除，则仅需进行TSH检测，因为绝大部分病因是原发性甲减。如果TSH升高，可在同一检测中加入FT4分析(图5)。随着甲减进展，血清TSH进一步升高，血清FT4下降，最终在最严重阶段血清T3浓度可能低于正常值(见表2)。残余功能甲状腺组织在血浆TSH增加的影响下会优先合成和分泌T3，因此部分患者面前够维持血清T3正常。此外，随着血清T4水平下降，D2将T4转化为T3的效率也增加（Endocr Rev.2008; 29(7): 898–938）。因此，血清T3浓度可能保持在正常范围内。
主要的鉴别诊断是原发性和中枢性甲减症（Nat Clin PractEndo-crinol Metab. 2008; 4(12): 683–694）。血清TSH浓度是关键的实验室检测指标，一般情况下，当血清FT4降低时，可识别疾病原因。一个例外情况是有近期甲状腺毒症(和TSH抑制)病史的个体，其中FT4水平低可能与甲状腺毒症治疗后几个月TSH水平降低有关。在原发性甲减症患者中，如TPOAb阴性，则需要考虑到其他甲状腺炎，如痛性亚急性甲状腺炎(病毒后/postviral、de Quervain、肉芽肿性/granulomatous、假结核性/pseudotuberculous甲状腺炎) 发作后未确诊但出现短暂性甲减症的情况。
将原发甲状腺功能衰竭导致的甲减与下丘脑或垂体疾病(中枢性或继发性甲减) TSH分泌减少导致的甲减进行鉴别是鉴别流程中最关键的决定点(见图5)（Nat Rev Endocrinol. 2017; 13(10): 588–598）。甲状腺激素水平低伴TSH水平正常或低时，应评估需要促垂体激素以维持正常功能的其他内分泌系统衰竭的可能性(见表1)。在一些中枢性甲减症患者中，基础血清TSH浓度(和对TRH的反应)甚至可能有所升高，但TSH的生物效价降低，但它具有免疫反应性。
在TSH水平升高和FT4降低患者中，TPOAb存在通常表明自身免疫性甲状腺疾病(桥本病)是甲减的原因(见图5)。另一方面，如后所述(见表1)，TPOAb不高则增加了甲减症不太常见原因(如短暂性甲减症、浸润性甲状腺疾病和外部照射)的可能性，但桥本氏病患者也有少数情况检测不到甲状腺球蛋白或TPOAb。
在评估甲减时，很少需要检测放射性碘摄取量(RAIU)。根据潜在的甲状腺疾病，使用放射性碘评估甲状腺功能的检查显示出不同的模式。由于北美的膳食碘摄入量相对较高，放射性碘示踪剂量的摄取减少，以及同一个体中碘摄入量每天都在变化，因此低RAIU的诊断价值有限。全国膳食碘摄入量调查显示，在过去几十年中，碘摄入量逐渐减少，但现在已稳定下来（Thyroid. 2005; 15(7): 692–699）。当甲减主要由甲状腺激素合成的生化缺陷引起，而不是甲状腺细胞破坏导致代偿性甲状腺肿大时，RAIU可能正常，甚至增加。与甲减症病因相关的特定功能模式将在后文讨论。然而，在甲减患者的诊断评估中，几乎从不需要测量RAIU。
鉴别诊断
完全性甲减症的临床表现颇具特征性，但如果没有怀疑到时，即使是有经验的临床医生也可能忽视这些异常。尽管可获得廉价且特异的检测，但回顾临床/严重的原发性甲减症未被识别率仍然令人惊讶。为了避免这种疏忽，需要保持警惕。
对于较温和形式的甲减症，临床表现与其他疾病有很大程度重叠。这些疾病常发生于老年患者，这一事实是诊断不确定性的部分原因（Med Clin North Am. 2012; 96(2): 203–221）。在某些情况下，精神和身体活动减慢、皮肤干燥和脱发可能类似于甲减表现。此外，老年人经常因寒冷暴露而体温过低。慢性肾功能不全、厌食、麻木、眶周浮肿、面色萎黄和贫血(例如见图1)可能提示甲减症，并可能需要进行特异性检测。仅通过临床检查来区分肾病状态和甲减可能更加困难。在这种疾病中，蜡质苍白（waxypallor）、水肿、高胆固醇血症和代谢低下可能提示甲减。此外，如果尿液中丢失显著的甲状腺结合球蛋白，血清总T4浓度可能降低，但FT4和TSH正常。恶性贫血患者的精神异常、苍白、四肢麻木和刺痛可能类似于甲减表现。虽然原发性甲减症和恶性贫血在临床和免疫学上有重叠，但这种联系不是不变的。严重疾病患者，尤其是老年人，常怀疑存在甲减（Endocr Rev. 2008; 29(1): 76–131）。在此类患者中，总T4浓度可能降低，通常显著降低，但FT4通常正常，除非患者病情严重。
表2 疑似甲减或甲状腺肿大患者的实验室评估
图5 疑似甲减症患者的实验室评估策略
这些特征加上血清TSH没有升高，通常有助于甲状腺功能正常患者与原发性甲减症患者的鉴别。但是，在从重病中恢复期间，血清TSH可能会短暂升高(最高20 mU/L)。
甲减可能是由于某些外在因素或后天条件或损害甲状腺激素生物合成的先天性缺陷引起的(见表1)。激素合成不足会导致TSH分泌过多，进而产生甲状腺肿和刺激激素生物合成中能够产生应答的所有步骤。然而，在某些情况下，TSH的代偿性反应克服了激素生物合成障碍，患者甲状腺功能正常，伴有甲状腺肿。后一种情况将在关于单纯性或无毒性甲状腺肿的部分进行讨论。较不常见的是，甲减与腺体萎缩有关，或在先天性异常的情况下，与未正常发育的腺体有关。手术叶切除后，约20%的患者发生甲减，碘缺乏地区或抗TPOAb患者的风险会增加。