课程笔记 | 腰椎内固定术后感染的处理策略
课程笔记
讲者：【赵庆华】
COEC 脊柱菁英会 委员
上海市第一人民医院
编辑：【顾 轩】
吉林大学中日联谊医院
——— 腰椎内固定术后感染的处理策略
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典型病例
男性；64岁 主诉：腰痛伴双下肢疼痛麻木，间歇性跛行10月，外伤后加重1周 现病史：反复腰部疼痛，双大腿外侧、小腿外侧疼痛麻木，足底麻木，1周前车祸后上述症状加重，影响正常行走 既往史：高血压病2级，否认糖尿病 外伤及手术史：16年3月因车祸致多发肋骨骨折，左肋行切开复位内固定术，1周前车祸外伤 腰痛VAS8，腿痛VAS7 专科查体：脊柱无畸形，棘突及两旁无压痛；双侧直腿抬高试验40°(+)，加强试验(+)双侧小腿外侧、足底感觉轻度减退下肢肌力、肌张力无异常下肢反射正常、病理反射未引出。
图2.术前腰椎CT
图3.术前腰椎MRI
诊疗过程：
图4.术后复查腰椎MRI（7月13日）
7月17日行腰椎后路清创引流术；术中脓液培养为耳葡萄球菌，应用万古霉素（7.18-7.28），期间出现高热（38.9℃）；
7月20日行生化检查示血糖23mmol/L，给予应用胰岛素；调整抗生素为左氧（7.29-8.4）、利奈唑胺（8.5-8.14）；
8月16日血培养阴性，办理出院，口服斯沃2周；
图5.术后复查腰椎MRI（7月31日）：较前无明显变化
图6.出院后复查腰椎CT
图7.出院后复查腰椎X线：椎间融合器移位
2018年5月11日患者因腰部疼痛加重再次入院，给予应用利奈唑胺（5.11-5.17）、头孢他啶（5.21-6.19）、甲强龙（5.14-5.23）、地塞米松（5.24-6.19）、停用抗生素激素2周、达托霉素（7.6-7.23）、利福平+磺胺甲唖唑+碳酸氢钠（7.25--）；患者症状无明显缓解；
图8.再次入院腰椎MRI
图9.再次入院腰椎CT水平位：内固定松动
图10.再次入院腰椎CT矢状位：椎间未融合
2018年08月01日行腰椎内固定翻修，术中培养结果为阴性；术后患者体温波动，应用头孢呋辛（8.1-8.6），8.7升级为斯沃，8.15联合口服利福平；
2018年09月04日患者好转出院。
图11.术后复查腰椎X线：融合腰3椎体，腰3腰4后外侧融合，
更换更粗更长的腰4螺钉，更换更大号椎间融合器
图13.末次随访结果：患者无腰部疼痛，体温正常，炎症指标正常
一.早期术后脊柱感染
早期术后脊柱感染( Early postoperative spinal infections)的早期感染定义为在手术后一个月内发生的感染；体征和症状包括疼痛、发热、肿胀、压痛、渗出(高达90％患者)；术后早期脊柱感染最常见的原因是相对致病的病原体，如金黄色葡萄球菌(最常见)，β-溶血性链球菌和需氧革兰氏阴性。
美国疾病预防控制中心(CDC)对于早期感染的标准为：
a.全身情况：发热超过38C，可能会有头痛或寒战；
b.局部红肿热痛的症状；
c.CT或MRI或核素扫描的影像学依据；
d.血液检查、ESR、CRP、白细胞总数和分类；
e.微生物学分泌物培养结果。
一般从实验室诊断、影像诊断、超声诊断三个方面进行临床诊断。
二.危险因素分析
导致后路腰椎内固定术后手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生的危险因素众多， 包括患者自身因素、手术中环境因素、手术操作因素，其中手术相关因素可以通过术前术后的合理评估、提前预防纠正及术中手术技能的提升而取得良好的收效，患者自身因素是由既往身体状况决定，大多数在住院短时间内无法得到很好逆转，但明确相关危险因素后，围手术期加以控制、预防，也可以显著降低术后 SSI的发生率。
三. 治疗策略
腰椎术后感染的治疗策略包括一般治疗以及特殊治疗经验（抗生素的应用、内固定是否取出、万古霉素的使用等），其中一般治疗包括卧床休息、营养支持、纠正酸碱平衡及电解质紊乱大剂量敏感抗生素的应用，用药时间不少于6周；对于早发性脊柱融合术后感染，口服抗生素(大于6周)抑菌治疗可以明显提高无失败生存率，有效预防感染复发；禁烟、禁酒，合理使用凝血药物等。
糖尿病患者术前空腹血糖控制在7-10mmol/L，急诊手术患者随机血糖应＜14mmol/L。如果术前空腹血糖＞10mmol/L，或者随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白水平＞9％则建议推迟非急诊手术，术后3-4h监测一次血糖。
总结