刘渡舟——伊尹“三黄泻心汤”，是泻火剂的主方

*

“三黄泻心汤”由大黄、黄连、黄芩三味药所组成。为商朝伊尹所创。相传伊尹是最早的中医方剂学著作《汤液经》的作者。所以后世医家又将三黄泻心汤称为“伊尹三黄泻心汤”。有记载的，用本方治病的是西汉的淳于意。他用三黄泻心汤治愈了“涌疝”之病，见于他写的《医籍》，但他称此方为“火齐汤”。据我推想《汤液经》中设有各种治疗门类，如“火齐”、“水齐”(齐同剂)等等。三黄很可能是火齐门的主方，太仓公从其治疗门类出发，而直呼其为“火齐汤”，这也未尝不可。太仓公用火齐汤的治案在《史记》土描写颇详，很依得一观。“齐、郎中令循病，众医皆以为蹶，人中而刺之，臣意诊之曰：涌疝也，令人不得前后溲。循曰：不得前后搜三日矣。臣意饮以火齐汤，一饮得前溲，再饮得大溲，三饮而疾愈，病得之内。所以知循病者，切其脉时，左口气急，脉无脏气，右口脉大而数，数者中下热而涌……故曰涌疝。中、下热，故溺赤也。”据上脉证，太仓公采用火齐汤，以泻火热之凝结，故而取效。

“三黄泻心汤”的方子传到东汉末年。又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收，仲景用其治心下气分的热痞证，即所谓“心下痞按之濡(软)其脉关上浮者”的热邪痞塞心下之证。但是仲景用的是大黄、黄连，而缺少黄岑，所以称之为“大黄黄连泻心汤”。宋林亿等人校医书时，认为本方当有黄芩，系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤之名来看，林亿之说亦不足信。大家应该看到，心下热痞，只是气分之病，而无“不得前后溲”的“涌疝”实证。所以，仲景在煎服法上进行了改革。他避开煎煮之法，而用烧开的滚汤以渍大黄与黄连，其义在于取共苦、寒之气，以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味，而防止直下肠胃之弊。因此，他发展了泻心汤的临床应用，以补“火齐汤”治疗之不逮。另一种是用于吐衄之证。即“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。这是由于心中之阴气不足，则使阳气独盛，血为热迫，而妄行不止。所以，唐容川的《血证论》第一张治血病的方子就是三黄泻心汤，他是继承仲景之说的。此方采用煎煮之法，而且要求顿服，则又是取其味厚而直泻血分之热。可见用方虽一，而煎服之法有别，则效应因之而各异。可见两汉之时用三黄泻心汤各有所专，以不同见证，而发挥三黄泻心汤之功效，开拓了眼界，提高了水平。

此方用水煎煮，或用滚汤渍服，其剂型一直保持到唐代，在孙思邀著的《千金要方》中，收录了巴郡太守的三黄圆，才由汤剂而发展为丸剂，这是三黄泻心汤的又一次变革。同时值得一提的是三黄圆的药味剂量，是按照四时而制定，例如:“春三月黄芩四两，大黄三两，黄连四两，夏三月黄芩六两，大黄一两，黄连七两……。”用治男子五劳七伤，消渴不生肌肉.妇人带下，手足寒热等证。充分反映了三黄心汤的药味与四时五脏关系，在理沦上又迈进了一大步。

宋朝大型医书《和剂局方》又发展了三黄丸的治疗范围，它说:“三黄圆，治丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心隔烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生疽疥疖疮痍；及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。此明确指出三黄丸有泻三焦实热之功效，是火剂中的代表方。

宋代以后的治火热诸方，如黄连解毒汤、三黄石膏汤等，皆可视为是三黄泻心汤的加减方。因为三黄泻心汤以黄芩泻上焦火；黄连泻中焦火；大黄泻下焦火；三焦实火大便实者宜之。若大便不实者，则为黄连解毒汤证，以大黄易黄柏，因下焦热结未实也。加桅子者，使其热不从大便出，而从小便出也。

余素重视此方，而治阳热诸疾率多采用，其效果之迅速，使人为之惊叹不已。兹举所治医案数，以飨读者。

例一：某饭店余某，男，42岁，患脂溢性脱发。每晨起则枕巾落发成片，头顶片片成秃。经人介绍，前来诊治。余问曰：头皮痒否？曰：甚痒。问：头皮溢出脂液为何味？曰：以指甲揩而嗅之，有臭味。切其脉数，视其舌红绛。乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。

学生不解余意，“三黄泻心汤”如何能治脱发？余曰：发为血余，而主于心。其人头皮甚律，为心有火之象。皮脂有臭味，亦为火臭寒腥之义。且脉数舌绛，非心火旺而何？心主血脉，今心火及血，则血热而不荣于毛发，发脆则脱，液多则痒，此乃头痒发脱之所因。余用三黄泻心汤泻其心火，凉其血液，坚其毛发，肃其脂液，服药后其发必不脱矣。患者果服药三剂，大便作泻，小便黄如柏汁，从此头痒止，发不落而病愈。

例二：余治一妇女患咳血病。自称在北京某大医院诊为子宫内膜异位症。每届经期则大口咳血不止。切其脉数而滑，舌质红绛，苔黄薄而干。余辨为心胃之火，迫阳络而上为咳血。此为倒经之证。为疏三黄泻心汤，仅服五剂，则经事通顺，咳血之病未见复发。

例三：某司机患精神分裂症，十数日夜不得眠，烦躁异常，肢体动扰不安。发时则怒目视人，似欲动手击人。一家惶恐，请余为治。切其脉洪大，舌苔黄厚，口臭秽。向其大便已六日未行，辨为三焦火盛，为发狂之渐。乃疏三黄泻心汤。服一剂，平平无奇；又服一剂，腹痛欲泻；又继服一剂，则大便泻下较多，然患者烦躁之状，犹未全减。于是增加大黄至15克，服后大便畅泻，夹有粘滞之物甚多，患者顿觉神疲思睡，卧而不醒，熟睡两日，醒后则精神正常，病状如失。

例四：又曾治一高血压患者，男性，46岁。左手拘挛，不能伸开，腿僵直而行路不便。头眩晕而心烦乱，血压为200/120毫米汞柱，切其脉数而有力，视其舌红而苔黄，余辨为心火独盛引动肝风。摒去平肝熄风潜阳等法不用，独用三黄泻心汤以泻三焦之实热，以折心肝之火，所谓“实则泻其子”，泻心即所以泻肝之义。患者服药后，二溲通利，心烦顿释，头目清爽，血压下降至170/100毫米汞柱，患者来诊时，弃拐能行，见余踊跃者三，以示腿脚转为捷利，惟手之孪急尚不了了，转方改用芍药甘草汤加羚羊角粉2克冲服而效。

“伊尹三黄泻心汤”，是泻火剂的主方，而且由历代医家不断补充，不断完善，至今使用起来犹有很好的疗效。