实习医生倒计时 | No.48 高山仰止、景行行止
高山仰止
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实习医生倒计时第48周：高山仰止，景行行止，虽不能至，然心向往之。
怒目圆睁的女病人
我习惯7点前抵达医生办公室，熟悉当天床位上病人的病史。
当天早晨在办公室接到护士台的电话，说是35床不愿意治疗，要出院，需要值班医生去处理。
在找不到值班医生的情况下，我独自一个人先去了解情况。还没有进到35床的房间，就听到房间里嘈杂的声音。
35床的女病人怒目圆睁，大声地嚷嚷，说“在这里，太受罪，我不愿意受这个苦，要放弃治疗……”神色异常，情绪激动。吓得我不敢靠近，也不敢和她有任何的言语交流。
我望向病人的家属——病人母亲，唯唯诺诺，面对女儿的指责，没有一点辩解和解释。护士老师的劝解也苍白无力，病人完全不理会，我扔下一句“出院的情况，主任查房的时候再说”，便灰溜溜地离开。
办公室遇到值班老师，将情况和老师说明。值班老师也很无奈，好像老师之前就知道这情况。
早晨交班的时候，护士长老师来到办公室找主任告状，说是35床的病人大半夜不睡觉，一个人凌晨在走廊上来回走动，怒目圆睁，没有人敢接近她，并且影响到其他人的休息。
主任了解情况，查房前便去35床。病人依旧是那样情绪激动，高声嚷着不要治疗，自愿放弃治疗。主任没法，病人不配合治疗并且主动放弃治疗，只能让病人的父母在出院小结上签字并写明“自愿放弃治疗”说明情况，任其离院。
这是我实习至今，见到的第一例没有进行任何治疗措施便出院。
这一切也并不是想象得那么简单，35床本身有精神病病史，在上海市精神卫生中心住过院。后来病人拒绝服药，症状没有得到控制，情绪波动大。
这次来瑞金是为了解决盆腔肿物导致的中度贫血问题，可是这次治疗最终由于病人的不配合而放弃。
这也是我第一次接触到精神异常发作的病人，之前在上海市精神卫生中心习期间，见到的都是控制较好的病人，虽然有些异常，但是并不是那么吓人。
《人间世》中的关于精神病的那集中，屏幕中的那些患者也没有35床那么震撼。症状没有控制的35床真的让人感觉胁迫感，怒目圆睁。
如果说35床会有过激的伤害行为，我真的相信会发生。
我本身并不厌恶和歧视精神疾病，我愿意接纳这些特殊的人群。但是35床所带给我的惊吓也不会那么容易就遗忘。
现在我仍会选择接纳这些特殊的人群，但是也要做好保护自己的工作。
说一个极端的情况：一个医生可以很顺利地治愈99个精神病患者，但唯独被唯一个精神病患者攻击，毁掉的可能就是这个医生一生的职业生涯。
对抗本能
本周上手术台1次，但却在台上两次破坏手术无菌观念，被老师批评两次。回想起来，确实自己的无菌观念还不够牢固，所能做的就是无菌意识的加强再加强。
我习惯对自己的错误进行剖析，思考为什么会犯错误，尤其在做出破坏无菌观念行为的那一刻，究竟是什么驱动自己的行为。
对比之前一周的上台的拘谨，这周上台的紧张感少了很多，肢体灵活了很多，操作也大胆了很多。
本来无菌观念建立的并不是很牢固，上周是由于拘谨不敢动，这周不拘谨就暴露了自己的无菌意识还不够牢固。
针对两次错误行为发生的背景：
一次是发生在会阴部操作，光照条件不好，在带着无菌手套的状态下操作了没有安装保护套的无影灯；
另一次是在腹腔冲洗的情况下，吸引器没有液体的时候，转身带着无菌手套操作输液设备。
这两个行为本身是破坏了手术的无菌观念，但是其最初的动机是为了解决手术操作中遇到的问题，但是这些问题的解决并不应该是我。
但我所谓的热心、积极以及潜意识中主动干活的本能让我自己越界，做了巡回护士的工作，于是犯了错误。
行为背后暴露我的性格特点：在本科实验室的卫生检查中，导师指出种种卫生问题，一群学生中只有我在老师指出问题的同时便开始着手整理，解决老师提出的问题。
我是那种潜意识中会愿意承担多些工作的人。如果有任何需要，我能给予帮助的，我都会给予。这种培养出来的本能在这种场景下给我带来问题，无菌意识还需过脑，而手动的比脑子快，于是出现了手术的两次错误。
我现在所要做的应该是让手术无菌意识，成为自己潜意识的一部分，成为自己本能的一部分。
在手术的团队协作中，要相信自己的队友，每个人都分工明确，不要越界，做好自己分内的事情就是对团队的负责。
顺利出院的人们呐
上周的42床这周腹腔镜手术，剥离卵巢囊肿，周五顺利拔了引流管，如果没有任何问题，明天就可以出院。
42床真的很乐观，很积极。她引流管情况比较特殊，比较难拔。拔的过程有些疼，但结束后，反倒她还鼓励我们这些实习生。
长期服用激素所带来的肥胖反倒让她显得萌萌的。医院配餐单调无味，她会偷偷尝家人的外卖，看起来还像二十多岁的姑娘似的。
39床自己瞒着丈夫上了避孕环，这一瞒就是十几年。这次手术包括将嵌顿的环取出，仍要瞒着丈夫。
45床的年纪和我母亲一样，她不是我的床位，但她的入院录是我在妇二写的第一份病史。
36床行的是妇科的卵巢癌的全面分期手术，也是我上周跟的那台开腹手术。
31床的辽宁大妈操着东北味的普通话，东北人的性格一下子就拉近了距离。遗憾的是没有满足她住院期间做钼靶检查的愿望。
38床，我的黄山老乡，希望这位七十多岁的太太能熬过这段困难的时光。
十分之一的自省
这周结束，实习已经进行了五周。一年52周，实习已经过了十分之一。时间过得很快，快地让人难以置信，不知不觉，进度条就过去了十分之一。
可是自己却没有达到自己想象的模样。
站在五周的时间节点上，觉得自己没有想象中那样快速成长。想象实习结束后的轮转，那个时候要以轮转医生的身份值夜班，现在的自己还远远达不到那样的要求。
我知道经验的积累是需要过程的，量的积累才能换得质的改变，这个过程应该是不能着急，要慢慢来。
但是我害怕的是剩下九个五周的自己的积累不足支撑自己到达那个高度。
进入临床，才发现自己当初基础知识掌握得不够扎实，如果有机会，我会和两年前的自己说：“你一定要好好地掌握课堂上的基础知识。要建大楼，地基一定要扎实。”
可是后来一想，如果没有经历临床这个过程，即便当时的我听到这些，也不会在意。
研究生RBL的胡老师曾经给我提过醒，“我这个人有时候就是想得太多，做得太少。”我曾将我的疑惑和室友交流，室友的答案挺简洁的“做好现在阶段的事情”。
或许十分之一自省的答案就是“厚积薄发”
高山仰止、景行行止
这周的妇产科恰逢2019年瑞金国际妇产科论坛，于是借着这个机会感受学术论坛大牛的精彩分享，选了几场自己感兴趣的去旁听。
很难说论坛的内容是否适合实习生去旁听学习。平心而论，论坛的内容是高水准的，对于实习生而言，极大地拓展了视野。
即便是妇科常见的三大肿瘤，宫颈癌、子宫内膜癌与卵巢癌，绝对不是课本上几页纸就能讲得清楚所有的问题；而产科中常见的产后出血、胎盘早剥以及妊娠合并复杂疾病也不是简简单单就能够讲清楚的。
作为实习生的自己所关注的是疾病的知识框架，从疾病的病理病生、分期分型、临床症状、实验室检查、再到治疗预后。都是很粗线条、大框架，并且在这种情况下，自己还掌握得不是很扎实。
大牛、专家已经在探究诊疗过程中的细节处理和心得体会。催产素要在哪个产程应用、是肌肉注射还是静脉注射、剂量又是怎样；电刀、超声刀更容易出现阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘修补术，该怎么避免；球囊预置在预防产后大出血使用的注意事项……
实话实说，如果想通过一场论坛就明显地提升自己的临床能力，我私以为是不大可能的。但是这场论坛给我个人的最大启示便是：在搭建完妇产科最初的知识框架后，该填充怎样的细节。
比如：控制产后出血的药物选择；BRCA的体细胞突变可能会带来的家族肿瘤遗传的风险；大肠癌的林奇综合征中出现的卵巢癌与内膜癌的同时发生；甚至大数据在产科乃至妇科疾病的应用。
这些都是课本上很难学习到的。
司马迁在《史记》中评价孔子说：“高山仰止，景行行止。虽不能至，然心向往之。”感受到大咖们的高度，虽不能至，然心向往之。