综述编译连载| 神经外科Keyhole手术入路--眶上入路之基底型：眶上-眶入路
周岩 博士
空军总医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
眶上入路基底型——眶上-眶入路
眶上入路可以充分的显露鞍上神经血管结构，但是在一些特殊的病例，狭窄的解剖窗口影响鞍上结构的分离，特别是对于高位基底动脉顶端动脉瘤以及鞍上-鞍后占位病变。这类病例需要一个非常清楚的手术视角，以便能在脚间池内安全地进行手术操作，而不需要牵拉敏感的视神经结构。
眶上-眶入路本质上仍是经额下入路，只不过增加了眶缘和部分眶顶的切除，这样的话，可以获得更为清楚的视角观察——深部的桥前结构和脚间区。从这个入路观察，脚间池顶、乳头体、漏斗和BA顶均可显露无疑，而无需去除前床突，也无需挪移ICA床突旁段和视神经。
图示眶上入路基底型的手术目的。通过部分去除眶上缘和眶顶，可以获得一个更为清楚的视角观察——脚间区和终板池上部的病变。
手术技术
1. 体位
仰卧位，头托固定。如需头架，则将单钉置于术野对侧以便于手术操作。头顶应避免放置在颞肌处，否则固定不稳，且容易造成术后颞部血肿。
Step 1：头部抬高15°（高于胸骨平面），以利于静脉引流，且可有效的减轻颈部血管、喉及气道压力。
Step 2：因为需要显露脚间区，所以这种眶上-眶入路需要头部过伸的角度（30°）超过标准的眶上入路。30°的过伸角度还有利于重力自动牵拉额叶。
Step 3：随后，将头部向对侧旋转。因为颅内操作的主要方向是鞍上视神经-颈内动脉窗，所以需要旋转30°。如果右利手术者需要经左侧开颅，那么就需要旋转更大的角度，这样才能获得一个舒服的操作体位。
Step 4：此外，头部还可向对侧侧屈10°，这样术者操作时会比较舒服。
2. 重要解剖结构和定位
第一步，标记额骨的关键结构：眉间、额窦、眶上孔、眶缘、额底、颞线、蝶骨小翼压迹及颧弓。注意：眶上神经血管和面神经的走行。
图示开颅位置和范围。皮肤切口应位于眉毛内。
第二步，标记切口和开颅位置、范围。开颅范围需去除眶缘及部分眶顶，故眉毛内切口线需从外向内，止于眶上孔。
3. 开颅
Step 1：右侧。眉毛内的皮肤切口应置于眶上孔的外侧。部分病例还可向外侧延伸，超出眉毛数毫米进入额颧区。从美容角度考虑，切口需沿眶缘走行。
Step 2：皮瓣向颞侧牵开、固定，显露眶上区的枕额肌额腹、眼轮匝肌及颞肌。平行于眶缘切开额肌。从颞线上剥离、牵拉颞肌。
Step 3：颞肌向外侧牵拉，注意显露蝶骨小翼压迹，这样方可达到前颅窝底水平。与标准的眶上入路相比，这种基底型需要剥离更多的颞肌。剥离额肌、眼轮匝肌及骨膜，显露眶缘。用钝性剥离子沿眶周剥离眶缘。然后，牵开眼轮匝肌及眶周鞘膜。再牵开、固定额肌及额骨膜，显露眶上区。
Step 4：先于颞线后方、前颅底水平磨钻打孔一个。随后，改变打孔方向，磨钻打开眶外侧壁。这种颅骨钻孔的方法目的在于——通过一个骨孔打开两个方向：前颅底和眼眶。
Step 5：适度剥离眶周及额部硬脑膜。铣刀先从骨孔（额底）处弧形从外向内，朝向前颅底方向铣开眶上颅骨。随后，再从骨孔（眼眶）铣开额骨颧突和眶外侧壁。
Step 6：分别从外、从内两个方向铣开眶缘。需要特别注意避免损伤眶周组织。
Step 7：然后，用金刚钻分离眶顶的外侧壁，这样可以安全的抬起骨瓣和折断眶顶。需要注意的是，眶顶的折断线要尽可能的靠后，不要损伤视神经管和视神经。
Step 8：去除骨瓣后，即可见额底硬脑膜及菲薄的眶周筋膜。不建议以破坏性的方法去除剩余的眶顶，否则容易造成术后眼球内陷或是搏动性眼球突出。
Step 9： 弧形切开硬脑膜，基底朝向眼眶。
4. 硬膜下操作
Step 1：右侧。新鲜尸体标本。硬脑膜弧形切开，朝向眼眶牵开固定。这样就可从外侧斜向观察颅内。从这个角度看，不需牵拉额叶即可很好的显露额底皮层。
Step 2：打开硬脑膜后的第一步——就是释放鞍上池脑脊液。对于自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤）而致高ICP的病人，需要进行侧脑室穿刺释放脑脊液。经上述步骤后，脑组织张力下降，仅需轻轻的牵拉额叶即可获得很好的术野显露。注意观察：显微剪打开视神经-ICA。吸引器下方的是嗅神经。
Step 3：显微剪刀向中线方向解剖分离视交叉蛛网膜。注意观察：视交叉和双侧视神经。
Step 4：随着进一步分离、牵开额叶，显露终板和ACoA。由于视角和解剖方向是斜向，所以在显露ACoA复合体时，没必要切除直回。
Step 5：向对侧分离，显露对侧ICA。注意观察：对侧ICA分叉，MCA走行入外侧裂。
Step 6：打开左外侧裂的内侧缘后，即见左侧MCA。注意观察：对侧额颞叶及ACA的起始部。
Step 7：让我们再回到右侧，打开鞍上的前外侧区，可见ICA的整个床突上段。现在还未打开右外侧裂，颞叶遮盖了MCA，额叶遮盖着ACA。注意观察：鞍背和动眼神经。
Step 8：打开右外侧裂，即见右侧MCA。从额下视角，不需牵拉颞叶即可显露M1段。注意观察：ICA分叉及右ACA起始部。
Step 9：进一步向外侧分离，显露鞍上外侧区。经OPCA和鞍上外侧窗，无需牵拉神经血管即可显露鞍后深部的区域。注意观察：通过去除眶缘后的倾斜的手术视角，显露后颅窝内的桥脑前表面；桥脑前外侧、环池内侧以及大脑脚池的SCA和PCA的P2段。动眼神经位于PCA和SCA之间。
Step 10：经OPCA窗可见脚间池。BA远端位于鞍背后方，Lilljequist膜还未打开。注意观察：A1段、视交叉和右侧视束。
Step 11：轻轻地牵开视交叉，可见垂体柄。打开Lilljequist膜后，于鞍背后方显露BA。
Step 12：眶上-眶入路可以提供一个非常安全的显露途径——脚间池上部的BA顶和乳头体。在显露BA顶时，没必要切除或挪移鞍上神经血管结构。
5. 关颅
完成颅内操作后，蛛网膜下腔内生理盐水冲洗。硬脑膜需水密缝合，否则术后会出现脑脊液漏。如硬脑膜张力较高，可使用肌肉修补缝合。如眶周鞘膜损伤、撕裂，也必须修补，否则可出现眶脂肪突出。硬膜外放置凝胶海绵。骨瓣复位，钛片固定。注意骨瓣固定必须确实，这不仅仅是美观问题，还可避免术后出现眼球内陷或眼球突出，并由此产生的眼球活动障碍。彻底止血后，间断缝合肌肉和皮下组织，皮内连续缝合皮肤。不必放置引流。
手术风险
术前计划不充分&手术体位摆放不恰当——都会影响颅内病变的显露。手术计划和摆放体位是术者的责任，必须亲力亲为。
皮肤切口如过于靠近内侧，则会损伤眶上神经，导致术后出现额部皮肤麻木。
开颅时如额窦开放，必须严密封堵，否则术后会出现脑脊液漏和脑膜炎。封堵的材料可用骨蜡、帽状腱膜瓣或是腹部脂肪。
开颅时，硬脑膜损伤有时难以避免。故，缝合时需要用肌肉进行修补，也可使用人工硬脑膜修补。
有时眶周鞘膜损伤后可损伤眶内结构，导致术后相应的眼科症状。
打开硬脑膜后，如脑脊液释放不充分，则额叶需牵拉程度较重，导致额叶挫伤。
术中鞍旁神经血管结构损伤，术后则会出现相应的神经功能障碍。
止血不彻底，术后则会出现颅内血肿。
硬脑膜缝合不严密，术后会出现脑脊液漏。
骨瓣还纳、固定不确实，术后可出现眼球内陷或眼球突出，导致眼球活动障碍和美观问题。
小窍门
术前计划和手术体位很重要，值得花时间去做。
与标准的眶上入路相比，眶上-眶入路需要头部过伸的角度更大。
开颅前的三步：①标记骨性结构和浅表的神经血管结构；②标记开颅位置；③标记手术切口。
如果眉毛稀疏，皮肤切口可置于眶上额颞区的皱褶或瘢痕内。此外，还可在发髻内行弧形额颞切口。但是，软组织牵拉的力度要控制好，以避免术后出现皮肤坏死。
额眶肌肉向下、向额侧牵拉力度可以大一些，以充分暴露眶缘和额外侧区。
颅骨钻孔位置：同一骨孔，两个方向——前颅底和眶壁。注意避免损伤硬脑膜和眶周鞘膜。
开颅步骤：①钻孔——既要打开前颅底，又要打开眼眶；②从骨孔处开始，弧形从外向内铣开额骨；③铣开额骨颧突；④分离眶缘；⑤磨除眶顶外侧面，折断眶顶。
“C”型切开硬脑膜。
牵开硬脑膜，轻轻的向下牵拉眼眶内结构，这样可以获得一个更好的手术视角。
关颅时，如硬脑膜张力较高，可用肌肉进行修补缝合。
如额窦开放，可用骨蜡、帽状腱膜瓣或腹部脂肪进行封堵。
关颅时，骨瓣还纳必须确实，即可获得美观效果，又可避免术后眼球活动障碍。
钛片固定骨瓣。
皮内缝合关闭皮肤切口。
不必放置引流管。