综述编译连载| 神经外科Keyhole手术入路--眶上入路之基底型：眶上-眶入路 / 开普饭

周岩博士

空军总医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。

导言

keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

眶上入路基底型——眶上-眶入路

眶上入路可以充分的显露鞍上神经血管结构，但是在一些特殊的病例，狭窄的解剖窗口影响鞍上结构的分离，特别是对于高位基底动脉顶端动脉瘤以及鞍上-鞍后占位病变。这类病例需要一个非常清楚的手术视角，以便能在脚间池内安全地进行手术操作，而不需要牵拉敏感的视神经结构。

眶上-眶入路本质上仍是经额下入路，只不过增加了眶缘和部分眶顶的切除，这样的话，可以获得更为清楚的视角观察——深部的桥前结构和脚间区。从这个入路观察，脚间池顶、乳头体、漏斗和BA顶均可显露无疑，而无需去除前床突，也无需挪移ICA床突旁段和视神经。

图示眶上入路基底型的手术目的。通过部分去除眶上缘和眶顶，可以获得一个更为清楚的视角观察——脚间区和终板池上部的病变。

手术技术

1. 体位

仰卧位，头托固定。如需头架，则将单钉置于术野对侧以便于手术操作。头顶应避免放置在颞肌处，否则固定不稳，且容易造成术后颞部血肿。

Step 1：头部抬高15°（高于胸骨平面），以利于静脉引流，且可有效的减轻颈部血管、喉及气道压力。

Step 2：因为需要显露脚间区，所以这种眶上-眶入路需要头部过伸的角度（30°）超过标准的眶上入路。30°的过伸角度还有利于重力自动牵拉额叶。

Step 3：随后，将头部向对侧旋转。因为颅内操作的主要方向是鞍上视神经-颈内动脉窗，所以需要旋转30°。如果右利手术者需要经左侧开颅，那么就需要旋转更大的角度，这样才能获得一个舒服的操作体位。

Step 4：此外，头部还可向对侧侧屈10°，这样术者操作时会比较舒服。

2. 重要解剖结构和定位

第一步，标记额骨的关键结构：眉间、额窦、眶上孔、眶缘、额底、颞线、蝶骨小翼压迹及颧弓。注意：眶上神经血管和面神经的走行。

图示开颅位置和范围。皮肤切口应位于眉毛内。

第二步，标记切口和开颅位置、范围。开颅范围需去除眶缘及部分眶顶，故眉毛内切口线需从外向内，止于眶上孔。

3. 开颅

Step 1：右侧。眉毛内的皮肤切口应置于眶上孔的外侧。部分病例还可向外侧延伸，超出眉毛数毫米进入额颧区。从美容角度考虑，切口需沿眶缘走行。

Step 2：皮瓣向颞侧牵开、固定，显露眶上区的枕额肌额腹、眼轮匝肌及颞肌。平行于眶缘切开额肌。从颞线上剥离、牵拉颞肌。

Step 3：颞肌向外侧牵拉，注意显露蝶骨小翼压迹，这样方可达到前颅窝底水平。与标准的眶上入路相比，这种基底型需要剥离更多的颞肌。剥离额肌、眼轮匝肌及骨膜，显露眶缘。用钝性剥离子沿眶周剥离眶缘。然后，牵开眼轮匝肌及眶周鞘膜。再牵开、固定额肌及额骨膜，显露眶上区。

Step 4：先于颞线后方、前颅底水平磨钻打孔一个。随后，改变打孔方向，磨钻打开眶外侧壁。这种颅骨钻孔的方法目的在于——通过一个骨孔打开两个方向：前颅底和眼眶。

Step 5：适度剥离眶周及额部硬脑膜。铣刀先从骨孔（额底）处弧形从外向内，朝向前颅底方向铣开眶上颅骨。随后，再从骨孔（眼眶）铣开额骨颧突和眶外侧壁。

Step 6：分别从外、从内两个方向铣开眶缘。需要特别注意避免损伤眶周组织。

Step 7：然后，用金刚钻分离眶顶的外侧壁，这样可以安全的抬起骨瓣和折断眶顶。需要注意的是，眶顶的折断线要尽可能的靠后，不要损伤视神经管和视神经。

Step 8：去除骨瓣后，即可见额底硬脑膜及菲薄的眶周筋膜。不建议以破坏性的方法去除剩余的眶顶，否则容易造成术后眼球内陷或是搏动性眼球突出。

Step 9：弧形切开硬脑膜，基底朝向眼眶。

4. 硬膜下操作

Step 1：右侧。新鲜尸体标本。硬脑膜弧形切开，朝向眼眶牵开固定。这样就可从外侧斜向观察颅内。从这个角度看，不需牵拉额叶即可很好的显露额底皮层。

Step 2：打开硬脑膜后的第一步——就是释放鞍上池脑脊液。对于自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤）而致高ICP的病人，需要进行侧脑室穿刺释放脑脊液。经上述步骤后，脑组织张力下降，仅需轻轻的牵拉额叶即可获得很好的术野显露。注意观察：显微剪打开视神经-ICA。吸引器下方的是嗅神经。

Step 3：显微剪刀向中线方向解剖分离视交叉蛛网膜。注意观察：视交叉和双侧视神经。

Step 4：随着进一步分离、牵开额叶，显露终板和ACoA。由于视角和解剖方向是斜向，所以在显露ACoA复合体时，没必要切除直回。

Step 5：向对侧分离，显露对侧ICA。注意观察：对侧ICA分叉，MCA走行入外侧裂。

Step 6：打开左外侧裂的内侧缘后，即见左侧MCA。注意观察：对侧额颞叶及ACA的起始部。

Step 7：让我们再回到右侧，打开鞍上的前外侧区，可见ICA的整个床突上段。现在还未打开右外侧裂，颞叶遮盖了MCA，额叶遮盖着ACA。注意观察：鞍背和动眼神经。

Step 8：打开右外侧裂，即见右侧MCA。从额下视角，不需牵拉颞叶即可显露M1段。注意观察：ICA分叉及右ACA起始部。

Step 9：进一步向外侧分离，显露鞍上外侧区。经OPCA和鞍上外侧窗，无需牵拉神经血管即可显露鞍后深部的区域。注意观察：通过去除眶缘后的倾斜的手术视角，显露后颅窝内的桥脑前表面；桥脑前外侧、环池内侧以及大脑脚池的SCA和PCA的P2段。动眼神经位于PCA和SCA之间。

Step 10：经OPCA窗可见脚间池。BA远端位于鞍背后方，Lilljequist膜还未打开。注意观察：A1段、视交叉和右侧视束。

Step 11：轻轻地牵开视交叉，可见垂体柄。打开Lilljequist膜后，于鞍背后方显露BA。

Step 12：眶上-眶入路可以提供一个非常安全的显露途径——脚间池上部的BA顶和乳头体。在显露BA顶时，没必要切除或挪移鞍上神经血管结构。

5. 关颅

完成颅内操作后，蛛网膜下腔内生理盐水冲洗。硬脑膜需水密缝合，否则术后会出现脑脊液漏。如硬脑膜张力较高，可使用肌肉修补缝合。如眶周鞘膜损伤、撕裂，也必须修补，否则可出现眶脂肪突出。硬膜外放置凝胶海绵。骨瓣复位，钛片固定。注意骨瓣固定必须确实，这不仅仅是美观问题，还可避免术后出现眼球内陷或眼球突出，并由此产生的眼球活动障碍。彻底止血后，间断缝合肌肉和皮下组织，皮内连续缝合皮肤。不必放置引流。

手术风险