黄开泰：审察病机无失气宜2论《素问·至真要大论》病机
审察病机 无失气宜2论《素问·至真要大论》病机
经文：夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。
这里，《至真要大论》第二次提出病机。结合中医现状，从如下四个方面讨论：
1.盛字虚字的思考
百病皆与“天地合气”有关，“天地合气”形成风寒暑湿燥火，活生生的人感应之，“之化之变”，发生有余之盛和不足之虚的异常变化，五藏气血阴阳有余或不足，疾病就出现了。一般补其虚，不足的情况改善，泻其实，有余的情况消失，应有“桴鼓相应，犹拔刺雪污”之效。可是，医生“盛者写之，虚者补之”，有些病人却没有效果，原因在哪里？在丢掉了“气宜”，“审察病机”有问题。
学习这段经文，要结合后面的“审察病机，无失气宜，此之谓也”，正确理解这里的盛字和虚字的中医学含义，也就是这里的“虚”是什么？“盛”是什么？这里的盛字和虚字的中医学含义，不是病机，而是疾病现象，治病机才是治本，治疾病现象为治标，所以“尚未能十全”。如果把“盛者写之，虚者补之 的盛与虚理解为病机，“审察病机，无失气宜”就成为多余，“此之谓也”就失去了针对性。因为泻和补的对象，是盛之象、虚之象，没有“治病必求于本”，岐伯才指出“尚未能十全”的原因和解决的方法，就是“审察病机，无失气宜”。
盛、虚作为汉字，可以表达多种意思，就疾病而言，可以表达疾病现象——症状，也可以表达病机本质——病性。如果把盛和虚的疾病现象当成了治疗目标，这样的治疗就是“对症治疗”，不是求本治疗，“方士用之”，当然不可能“十全”。“治病必求于本”，“十全”才有可能。本，疾病本质也，在中医学就是病机，就是“阴平阳秘”的因应协调性的异常，盛者泻之，虚者补之，泻病机之盛，补病机之虚，才是治本，若是泻盛之象、补虚之象，头痛医头脚痛医脚，背离了“治病必求于本”的原则。
仅仅从字义上分析，盛就是有余，虚就是不足，但在临床，有余的盛，有病象和病机之别；不足的虚，也有病象和病机之别，需要通过“审察病机”，抓住盛之象、虚之象中的病机性质，究竟是盛还是虚，然后泻之、补之，才是“治病必求于本”。什么是病机的盛与虚？《素问·通评虚实论》：“何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·离合真邪论》：“经言气之盛衰，左右顷移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣。”《素问·血气形志篇》：“今知手足阴阳所苦，凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后写有余，补不足。”盛者，有余也，是邪气盛实，是气血顷移之后壅滞的有余，盛者泻之，泻的是病邪之实，是壅滞顷移的气血之实；虚者，不足也，是精气夺，是气血顷移之后的虚，不足者补之，补的是精气，是气血顷移之后的虚。病机的虚实，看不见摸不着，是从症状的虚实，求证分析病机，也就是“审察病机”之后获得的本质判断。
由盛字和虚字的讨论，联想到中医证概念等和病机密切相关的学术研究。在很长一段时间里，不少人寻章摘句，训诂考证，什么本义、最初义，不是《说文解字》，就是《汉语大辞典》，用所谓的本义、最初义来确定中医内涵，还把这样的认识方法，当成“走出证概念误区”的基本途径，给中医文化造成了严重影响。（成肇智. 走出“证“概念的误区[J].中医杂志.2001，42（6）：372，370.）《孟子·万章上》：“说诗者，不以文害辞，不以辞害志。”钱钟书《释文盲》：“训诂音韵是顶有用、顶有趣的学问，就只怕学者们的头脑还是清朝朴学时期的遗物，以为此外更无学问，或者以为研究文学不过是文字或其他考订。朴学者的霸道是可怕的。”（钱钟书·钱钟书散文集·浙江文艺出版社，1997年第1版，第49页）中医学是中华传统文化中关于生命健康和治疗疾病的理论，有着汉语言的一般性，更有着自身的特殊性。不结合文字的语言环境，不思考文字语境的逻辑联系，不尊重多维时空动态关联性的生命，不尊重辨证论治的临床实际，就文字而文字，无法理解包括“盛”、“虚”在内的中医名词术语。就文字而文字解读中医概念，很是普遍，证候的证字、候字，辨证的辨字、证字，病机的病字、机字，文献考证，字义分析，证据凿凿，几十年过去，辨证论治的逻辑一片混乱，病机等相关概念莫衷一是。方法错了、路走错了，不可能正确认识病机、证候、辨证等中医名词术语。
二、盛虚之象与盛虚之本
理论和临床有区别，理论需要理解概念、掌握本质、培养逻辑思维，不能理解盛字、虚字等的中医学含义，就失去了“治病必求于本”的条件。理论是临床的准备，但临床不是理论的翻版，理论照本宣科，不可避免地存在偏差，严重者害人殒命。活生生的人是自然完整性的人，是多维联系的生命体，动态变化，因时、因地、因人而异，“审察病机”的临床要求，是以就诊病人的临床症状群为客观，“无失气宜”地分析认识疾病本质。“审察病机”规范了“治病必求于本”的临床途径——运用中医理论，分析临床症状群，对临床症状内涵的病机性质做出判断。这是中医临床从现象到本质的逻辑思维过程。
“审察”不是“观察”。“观察”是感官的任务，得到症状；“审察”是思维活动，得到本质。盛之象、虚之象无须“审察”，“观察”就能明白。“观察”得到的东西是外在的，是现象不是本质，当然也不是治疗目标，后世中医将其称之为“症”。“审察”得到的是内在的，症状现象内含的疾病本质，《伤寒论》将“审察”的过程，称之为“知犯何逆”，将“审察”的结论称之为“证”。“症”属于疾病现象，通过感官收集确认，“证”是病机本质，“现代化”中医和中西医结合中医，以“证”为“症”，把中医治疗目标歪曲为疾病现象的症状，认为现在中医的治疗目标不是头痛、恶寒、疲乏等症状，而是指标、影像等实验结论，然后得出中医理论面临巨大的临床挑战，换言之就是中医不适用了。
真是高明，先把治疗目标歪曲为症状，嫁接到西医的指标、影像等实验结论，然后用西医的疾病本质否定中医的病机。没有了病机的治疗目标，中医理论在临床还有什么用呢？病机是中医理论临床实在化之后的本质结论，没有了病机，中医理论在临床就没有落脚点，否定中医也就顺理成章了。既然病机不是本质，“现代化”中医们的本质是什么呢？是生理病理，是细胞因子，是神经体液，因此把西医作为中医院校的必修课，作为中医执业医师的考试门槛，作为中医临床用药的规范，作为中医职称晋升的标准……，不然，中医都不知道治什么，还能从事临床吗？
也许有人会问，不是疾病本质，就不应该有疗效，怎么能是“尚未能十全”——还是有的人有效呢？这叫瞎猫碰上死老鼠，侥幸。“盛”和“虚”的疾病现象，一般情况下反应盛和虚的病机本质，也就是“阳胜则热，阴胜则寒”，所以见热之症而清，见寒之症而温，在一些病人还是有效。这样的疗效是有限的，一旦遇上现象与本质不一致的情况，不仅没有效，还可能加重病情，害人性命。
活生生的人，表里内外的生命联系错综复杂，邪实不一定反应出盛之象，正虚不一定反应出虚之象，“至虚有盛候，大实有羸状”，临床不是个别。盛候就是盛之象，羸状就是虚之象，羸状可因大实，盛候可因至虚，不“审察病机”，见“羸状”就补，可能犯“实其实”的原则性错误；见“盛候”就泻，可能犯“虚其虚”的原则性错误，病情危重者加速其亡，病情较轻者加重其病。 “盛候”、“羸状”不是中医的治疗目标，“盛候”的病机性质至虚，“羸状” 的病机性质大实才是治疗目标。不“审察”“盛候”、“羸状”等疾病现象的病机，不是中医。
盛虚作为治疗目标，是病机本质不是疾病现象，病机的概念是什么？比较普遍的看法是，疾病发生、发展、变化及结局的机理。这样的定义，没有意义，和西医的病理没有区别。何为病理？西医定义为疾病发生发展的过程和原理。疾病发生、发展、变化及结局的机理与疾病发生发展的过程和原理，一个的中心词是机理，一个的中心词是原理，原理机理一字之差，大同小异，都是关于疾病发生发展的规律性的认识。病理是形态学的异常变化规律，落实在器质性改变上，其本质看得见、摸得着；病机规律是多维时空动态关联性的生命规律，落实在活生生的人的五藏阴阳上，其本质看不见、摸不着，把西医病理作中医本质，牛头不对马嘴。
如今纸上谈兵的太多，“审察病机，无失气宜”的太少；发明创造太多，遵循经典理论的太少；讲病理的太多，讲病机的太少；对症治疗的太多，对“证”治疗的太少；文字游戏太多，临床客观的太少；沉溺于形态的太多，思考生命之应的太少。教育西化，学术西化，临床西化，治疗目标不是中医病机，是西医病理之本，却打着中医旗号，挂着中医的招牌。披中医之皮，行西医之实，不是毁中医，就是骗病人。
三、六气和六淫
《类经》：“机者，要也，病变所由出也。”“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。……故藏五气六，各有所主，或虚或实，则无不随气之变而病有不同也。”“气”在中医学理论无处不在，病有病气，药有药气，藏有藏气，五运六气、阴阳之气、情志之气、精血之气，谷气、元气、卫气等，气气相关，气气相通，彼此转化，相互联系。“无失气宜”之“气”，就包含了这方方面面客观存在的气。
“气”看不见，但可以感应、随时变化，有外现之象，有内在之机。以活生生的人的皮肤为界，“气”有内外之分，生命之内的“气”和生命之外的“气”。生命之内的“气”有五藏阴阳之别，营卫气血、精津液，行表里、达上下、濡藏腑、养元神，无处不到，平和健康为正气，逆乱疾病生邪气。生命之外的“ 气”，是自然客观存在的气，有自然之气、社会文化之气，人事往来之气。内在生命之“气”因应外在客观之气，调节之、变化之，“和平”便为正气，“逆乱”就可化生邪气。
在活生生的人，“气”有邪正之分，未病则正，生病则邪，有微盛之分，如《六微旨大论》：“盛衰何如？岐伯曰：非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微。”风寒暑湿燥火，称之为六气，惠泽万物，滋养生命，故曰“六节分而万物化生矣”。六气是自然客观，活生生的人感应之，有了“之化之变”的异常，便发生疾病，演化而成六淫，所以说“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”。“之化之变”是六气变六淫的关键。
从病机角度看，六淫是邪，存在于病人；六气是因，存在天地自然，人生活其中都能够感应。都是风寒暑湿燥火，但一正一邪本质不同。从广泛意义上看， “天地合气”形成的风寒暑湿燥火，无论其太过还是不及，至而不至还是未至而至，只要没有发病，便是六气而非六淫，反过来，“天地合气”无太过、无不及，至而应时有度，但若感而生病，则为六淫而非六气。六气和六淫的本质区别，就在病与不病，病则为六淫之邪，不病则为自然之气。
六气是自然之常，六淫是为致病之邪，是病机的重要内容，“审察病机”要“审察”六淫之微盛。就六气而言，“气宜”通过季节气候反应出来，春多风，夏为暑，秋多燥，冬天寒，年有四季规律，每六年有一变化，每六十年有一大的变化，司天在泉、左右间气，大运客运、标本中气，有五运节律，生六气之变化。自然之五运六气，与活生生的人的六淫之病，息息相关。“审察病机，无失气宜”，有三个方面的要求：一是当下季节之气至与未至的特点，二是当年运气变化的基本规律，三是风寒暑湿燥火的一般特性。对绝大多数中医来说，“审察病机”无失五运六气，实在难度太大，但把握风寒暑湿燥火的特性，根据六气影响活生生的人之后，生命气化活动的异常特点，结合当下季节之气的现实状况，同样可以“审察病机”、判断六淫虚实，如风喜升而善行，暑多湿而开泄，湿多著而粘滞，燥多干而伤津，寒多凝而收引，火性炎上而生疮肿；又如“伤于风者，上先受之”，“伤于湿者，下先受之”等。后面接着要讨论的病机十九条，就包含了六淫病邪的致病特点。
六淫是病邪，存在于活生生的人的体内，是五藏阴阳因应协调性失常的结果；六气是病因，存在于天地之间，是天地气交变化的结果。我们把病因之六气和病机之六淫混为一谈，把病机和病因当成了等位、同性的概念。严格说来，病因多维联系的所有因素，皆可能成为病因。病因是疾病的原因，始终都存在，但是否发生疾病，关键还在五藏阴阳的“之化之变”——因应调节、因应变化，适者环境的不利因素，不会导致疾病，不适者环境因素就会引起疾病，因此，六气与六淫的本质区别，就在病与不病，适与不适。
我们没有区别病因之六气和病机的六淫，不少病人误以为是自然存在的风寒暑湿燥火跑到体内去了。自然之气能够跑到体内去吗？西医认为可以，如细菌感染、病毒感染是病毒、细菌跑到体内才发生的。中医认为不是跑到体内的，而是“之化之变”的适应性异常的结果。六气的“之化之变”是不确定的，春天多风，但春之病不可能人人都是风；夏天多暑，但夏之病不可能人人都是暑；秋天多燥，但秋之病不可能人人都是燥；冬天多寒，但冬之病不可能人人都是寒。“无失气宜”不是简单地将自然六气与病机对号入座，也不是按照书面理论按图索骥，而是用六气理论去“审察病机”。如果能够掌握五运规律，做到“必先五胜”等察于机先，“十全”就大有希望。
四、十全的人文意义
《素问》共有7次提到“十全”，《至真要大论》这里是第一次，是在检讨了“盛者写之，虚者补之”之后提出的。为什么检讨临床之后，提出“十全”？“十全”就是百分百的临床疗效，比统计学有效率，在文化层次上高了很多，体现了中医对每一个人的尊重和关爱。“尚未能十全”，中医不找客观原因，在自己主观上找过失，这就是人性医疗的态度。
客观讲，“十全”很困难，几乎是不可能的，天下不可能有包治百病的神医，也没有保人不死的医学。“未能十全”原因是多方面的，与病人相关，与医生相关，与“气宜”相关，甚至亲朋好友、生活环境都相关。《素问·汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，医生医术再好，医患关系不好，病人不配合，再轻浅的病也治不好。更何况现在的人们“以妄为常”，“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也”的情况（《素问·汤液醪醴论》）比比皆是，临床“阴阳刺灸，汤药所滋，行治有贤不肖，未必能十全”（《素问·解精微论》）也就很常见了。
既然“未必能十全”，何必提“十全”呢？这是人文精神的高标准、严要求。每一个病人欲生不欲死，欲健康不欲疾病，医学尊重病人愿望，就不能不用“十全”来要求自己。理论以“十全”为目标，临床用“十全”来考察，这是中医文化自古以来就在实行的人道主义精神。《周礼·天官冢宰》：“岁终，则稽其医事，以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”
临床医疗的“十全”，主动的一方在医生，尽量减少医生的过失，是“十全”的前提条件。《素问·征四失论篇》：“循经受业，皆言十全，其时有过失者，请闻其事解也。”“所以不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。”中医的理论修养、临证精神、客观态度、经验总结等等是“十全”的保证，理论学得不好、临证精神涣散，医疗态度冷漠，又从不总结临床，“疑殆”丛生，何来“十全”。《素问·示从容论》就明确指出：“治之过失，子务明之，可以十全。”作为医生来说，追求“十全”要从自己做起，学好中医理论，培养“辨症求机”思维，养成良好的医德医风，与病人建立良好的医患关系。《素问·方盛衰论》：“诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必净，上观下观，司八正邪，别五中部，按脉动静，循尺滑濇，寒温之意，视其大小，合之病能，逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情。”
《素问·至真要大论》用“审察病机，无失气宜”回答“未能十全”，把没有做到“审察病机”作为“未能十全”最关键、最根本的原因。离开中医病机，治疗无的放矢，根本不可能“十全”。（黄开泰原创）