拔管–先进的技术、提示和技巧 / 开普饭

Enjoy breathing

我们在上一篇关于拔管的文章中介绍了如何使患者脱离机械通气。在这篇文章中，我们想介绍更先进的技术、提示和窍门，以优化患者安全退出机械通气的机会。

先进技术/情况

T 型管试验

T-管是一种您或您的 RT 可以连接到患者气管插管 (ETT) 的设备，这将使他们在 ETT 就位的情况下进行充氧，但移除机械插管的通气支持部分。现在，患者仅通过 ETT 呼吸，无需任何 PEEP 或其他呼吸机支持。想象一下，您的患者基本上是通过一根吸管呼吸：大多数 ETT 的直径为 7.5 – 8.0 毫米！您的患者将不得不更加努力地拉出足够的潮气量。

你可能会问：为什么这会有任何好处？将患者置于更大的压力之下，我们可以获得哪些信息？

好问题！假设您有一位 76 岁的男性，他有射血分数降低的心力衰竭病史，他因严重的快速肺水肿而入院，并因继发于呼吸衰竭而插管。在突发事件之前，他的血压严重升高，从服药时的基线 120/66 升至 220/130。

尝试确保患者不会再次出现突发性肺水肿是有意义的，尤其是在拔出 ETT 时。T 管试验使您的患者承受一定程度的压力（更努力地呼吸并克服 ETT 增加的气道阻力）。因此，在前面示例中的情况下，如果您的患者在接受 T 形管试验时出现高血压和心动过速，则可能表明他们还没有完全准备好拔管。

另一方面，如果他们在不增加血压或显示其他紧张/压力迹象的情况下通过 T管呼吸，他们可能可以安全地拔管。

最近，T 管的价值受到质疑。Subira 等人最近的RCT表明，在 8 cmH2O 下进行 30 分钟的压力支持试验实际上比两小时的 T 型管试验更容易成功拔管。Vallverdu 等人的另一项研究表明大多数 T 管试验在试验开始 30 分钟后失败。我曾与仍在使用 T 形管试验的医生合作过，但持续时间较短，并且仅适用于患有严重心力衰竭、瓣膜问题或有突发性肺水肿风险的患者。据我所知，没有关于何时使用 T 管与带有压力支撑的短期 SBT 比较的标准。

拔管至 BiPAP

您何时会考虑在拔管后将某人直接置于 BiPAP 上？病人不是刚刚得到了很多通气支持吗？为什么他们需要更多？

患者从呼吸管上取下并直接转到 BiPAP 可能会很烦人，但有极好的数据表明这可以防止重新插管，特别是对于出现严重 COPD 恶化的患者。Ornico 等人完成的一个小型 RCT。表明，对于插管时间超过 72 小时的患者，拔管后立即将其置于 BiPAP 上可显着降低 48 小时后的再插管率。他们让患者使用 BiPAP 24 小时，但据我所知，还没有一项研究来确定最佳 BiPAP 时间。

气管切开术讨论

尽管我们尽了最大的努力，但有时患者的肺部病变非常严重，以至于他们无法在相对较短的时间内安全地脱离通气管。ETT 保留的时间越长，发生呼吸机获得性肺炎、气管软化或其他 ETT 引起的并发症的可能性就越大。经过大约 10 天的 ETT 机械通气和持续失败的拔管试验后，可能是时候讨论为您的患者提供气管切开术了。显然，不同的患者对气管造口有不同的情况或不同的期望，但重点是它可以更安全地长期退出机械通气。

小结拔管技巧：

1）听呼吸治疗师的！良好的 RT 是 ICU 团队的重要组成部分，您必须将他们的意见纳入您的查房中。他们最了解患者的呼吸状况。经常与 RT 联系 – 如果 RT 担心，您也应该担心！

2) 干肺是快乐的肺5！尽量保持患者在 ICU 中的体液平衡为负值。如果您的患者呼吸衰竭的主要原因是肺水肿，则尤其如此。

3) 30 分钟的压力支持 SBT 可能足以让您确定患者是否准备好拔管。

4) 每个临床医生都有自己的判断拔管准备情况的方法。倾听并向每个人学习，然后找到适合您的方法。

5) 听听呼吸治疗师的意见！