辨证治疗心力衰竭体会

　　心力衰竭（以下简称心衰）是临床上极为常见的危重症，是心脏病发展到一定程度时产生的一种病理生理综合征。笔者从医20余载，将心力衰竭的诊断和治疗在辨证分型的基础上归纳为心脾气虚，痰浊夹瘀；心肾阳虚，水饮凌心；心阳衰败，阴竭阳脱3型，分别使用益气健脾，活血化瘀；温阳利水，化痰平喘；益气强心，回阳救脱法则治疗，取得较为满意的效果，现总结如下：

　　1　心脾气虚，痰浊夹瘀

　　罗某，男，72岁，住院号95－1061，1995年7月7日因胸闷心悸气短1周入院。心电图示：房颤伴心室率快。诊断为“冠心病，房颤，心功能不全Ⅱ级”。诊见：胸闷心悸，气短乏力，动则尤甚，倦怠懒言，食少腹胀，大便溏薄，舌淡暗苔白腻，脉细弱结代。查体：颈V充盈，右下肺闻及湿罗音，心率120次/分，房颤。此病机为，心主血脉，心气不足，帅血乏力，心血瘀阻，脾主运化，脾虚健运失职，不能转输，痰浊内生，心脉失其温养，故胸闷、心悸、气短，动则尤甚，脉细弱。处方：茯苓12g，桂枝9g，白术12g，甘草9g，丹参15g，砂仁3g，栝蒌30g，半夏9g。苓桂术甘汤为治痰饮主方，《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之。”今治心脾气虚，痰浊夹瘀之心衰，取苓术健脾，桂甘益气通阳为复脉之本。

　　2　心肾阳虚，水饮凌心

　　张某，男，64岁，住院号95－1275，1995年8月14日因心悸气急伴下肢浮肿10天入院。胸片示：两肺瘀血，肺水肿，胸腔少量积液。诊断为“冠心病，全心衰，心功能不全级”。诊见：倚息咳逆喘促，不能平卧，入夜尤甚，口唇青紫，痰多呈泡沫状，膝下浮肿，按之凹陷，尿少肢冷，舌淡胖苔薄白，脉沉细。查体：颈V怒张，两肺闻及湿罗音，心率96次/分，房颤，肝肿大压痛，肝颈回流征阳性。此病机为，心肾之阳协调共济，温煦脏腑，运行血脉，气化津液；心肾阳虚，鼓动无权，寒水不化，水饮凌心，故喘促不能平卧；水湿内停故尿少，泛溢于肌肤则身见浮肿。处方：生晒参10g，葶苈子15g，带皮苓30g，泽泻12g，万年青15g。葶苈子为泻肺利水之要药，正如李时珍所谓“肺中水气贲郁满急者，非此不能除。”又如《金匮要略》云“支饮不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”万年青，功效强心利尿，现代药理实验证明，其强心作用与洋地黄相似，能增强心肌收缩力。经上方加桃仁9g，杏仁12g，白术12g，治疗2周，复查胸片：肺瘀血征象较前减轻，肺水肿吸收明显，胸腔积液亦减少。喘促渐平，生活自理，能平卧，肢肿消退而出院。

　　3　心阳衰败，阴竭阳脱

　　郭某，男，66岁，住院号31377，1992年4月16日因胸痛1天入院。心电图示：V2V3导联出现梗死型Q波，诊断为“急性前壁心肌梗塞”。诊见：大便后并发心衰竭，大汗淋漓，汗出如油，心悸怔忡，烦躁不安，肢冷乏力，舌光红无苔，脉微欲绝，血压为10/6kPa，急服参附龙牡汤救之，并及时采用强心升压药物以纠正心衰。此病机为，心阳衰败而暴脱，阳脱于外，宗气大泄则四肢厥冷，大汗淋漓；阴竭于内则烦躁不安，脉微欲绝。处方：西洋参5g（另煎），附子9g，煅龙牡各30g，太子参30g，麦冬12g，五味子9g。人参大补元气，为补气第一要药，对于气虚欲脱之症，为必备之品。附子温壮元阳，回阳救逆，龙骨牡蛎辅助参附固摄心阳，加麦冬、五味子合为生脉散，三药合用，共成益气养阴复脉之剂。第2天血压上升为16/10kPa，大汗渐止，手足转温而好转。

　　4　体会

　　心衰，祖国医学无此病名，但依据临床特点，可归属于“心悸”、“胸痹心痛”、“喘病”、“水肿”、“厥脱”等范畴。病机以心脾肾阳虚为本，水湿痰浊血瘀为标，涉及到心脾肺肾等脏，以虚为主，临床多呈现虚实夹杂的证候。

　　成人心衰最常见的病因是冠心病、高心病、瓣膜病、心肌病和肺心病，又分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。中医临床分型尚有心阴（血）虚、肺肾气虚、心肾阴虚等不同；且有挟痰、挟瘀、水湿潴留之异。笔者体会到只有强调辨证施治，掌握辨证要点，提纲挈领，临床才能取得满意疗效。