三级公立医院“大考”成绩出炉，铸就六项医改成就后，下一年考核走向哪里？
2020年7月1日，医政医管局发布《国家卫生健康委办公厅关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，备受行业关注的三级公立医院绩效统一考核结果终于尘埃落定。
说起意义，这次绩效考核实则相当于三级公立医院自新中国成立以来的第一次“高考”，绩效考核结果将作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整、三级复审的重要依据，也是选拔任用公立医院领导成员的重要参考。
截至2018年底，全国共有2398家三级公立医院（综合医院1289家，专科医院576家，中医医院533家）参加2018年度绩效考核工作。绩效考核的大数据集合计算分析甚至动用了国家超级计算广州中心的天河二号超级计算机。
结果显示，在所有参与考核的医院中，卫健委对141家三级医院进行集体约谈并核减相应绩效考核分数，此外，3家医院因为新建或搬迁没有参与年度考核。
与此同时，新一轮的公立医院绩效考核也在今年6月展开，新的考核之中，二级医院与三级医院同时提及。虽然相对于三级医院考核而言，二级医院的考核缩减了不少指标（三级医院55项，二级医院28项），但新的考核意味着新的定量指标规定，在与医院经费、工资总量等因素挂钩的背景下，二级医院不得不加速发展的步伐，这足以显示卫健委推动下级医院发展的决心。
回到政策，新旧医院绩效考核交替之时，将透露怎样的信息？动脉网提出了三个思考：
1. 2018年的绩效评价反应了怎样的医疗改革趋势？
2. 诸多信息化政策、新基建政策的推动下，新一年的绩效考核会推动怎样的趋势发展？
3. 医院的基础能力提升离不开企业的助力，新指标下，企业会迎来怎样的市场？
从三级公立医院考核数据看趋势
虽说本次公布的绩效排名是2018年年度的数据，但结合2016年度、2017年度的走势，我们能够更为轻易地推断出我国医院体系各方面发展情况以及未来发展趋势，进而进行下一阶段的决策。
首先，回顾卫健委官方提出的本次绩效考核结果展示的六大成果，一是功能定位落实；二是医疗质量与安全提升；三是医院运营效率与内部管理水平提高；四是持续发展机制逐渐健全；五是患者满意度提升；六是委属委管医院国家队作用凸显。对此，动脉网对卫健委给出的数据做了重点摘录与分析。
一、功能定位方向
1. 医疗服务效率：2018年，全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿，较2016年增长9.93%；平均住院日9.1天，较2016年下降0.4天，床位使用率99%，时间消耗指数逐年降低。与2016年相比，日间手术人数增加近74万，日间手术占择期手术比例提升2.93%。
2. 分级诊疗：2018年向医联体内二级医院或基层医疗机构下转患者人次数累计达到1301.73万人，较2016年增长45.45%，分级诊疗制度建设效果逐步显现。
3. 疑难危重患者救治能力；2018年全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例16.4%，均较2016年有所提升，三级公立医院综合诊疗技术能力不断增强。
功能定位主要反应了我国三级公立医院水平的基本医疗能力，如数据所示，经济能力提升、医疗效率提升推动了总诊疗人次的提升，而平均住院日的下降则反映出我国医疗水平的提升。此外，不同医疗机构、不同科室之间的功能划分愈发明确，2018时分级诊疗已初有成效，如今随着基层医疗诊疗水平的提高，分级诊疗理应更进一步。
二、医疗质量与安全
1. 患者安全：2018年全国三级公立医院手术患者并发症发生率0.48%，I类切口感染率0.71%，均较2016年有所下降。
2. 医疗服务能力：近3年，全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升，综合医院CMI值由2016年1.015增加至2018年1.016；全国三级公立医院诊疗病种覆盖面逐年增加，DRG组数中位数由2016年的530组增加至2018年的563组，其中综合医院DRG中位数达到617组，较2016年增加28组。
3. 临床检验可比性：近3年，参加室间质评的三级公立医院从1394家上升到1527家。2018年全国室间质评项目参加率中位数为75%，较2016年提升3.4个百分点，合格率中位数基本稳定在96%左右，表明同级医疗机构检验结果可比性得到提高，为检验结果互认打下基础。
4. 临床用药合理性：2018年全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为37.78DDDs，优于40DDDs的国家要求。点评处方占处方总数的比例、病房（区）医嘱单（处方）点评率、基本药物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到52.25%，住院患者基本药物使用率达到95.38%，国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%。
随着医疗科技的迭代，患者必然享受更安全的诊治能力、更高难度的手术操作、更合理的临床用药性。值得一提的是，随着DRG领域出现较大变革，CHS-DRG有大一统的趋势，分列了618个核心组，百姓的治疗费、医保的支出费用用将进一步可控。
同样解决支付问题的还有2018年集采政策的执行，随着集中采购覆盖更多领域，2018年公布的国家组织药品集中采购中标药品使用比例将进一步增加。
三、医院运营与内部管理水平
1. 内部管理能力：2018年全国三级公立医院门诊预约诊疗率达42.02%，较2016年上升12.36%。3年来，参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家，参评率达94.58%，全国平均级别从2.22上升至2.72。2018年大型仪器设备检查阳性率达83.26%，比2016年上升2.25个百分点。
2. 医药费用增幅：与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长（增幅分别为9.36%、6.03%），增速放缓且低于同年GDP增幅，住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降（分别下降15.25%、3.38%），体现了三级公立医院医药费用增幅呈现整体平稳趋势，不合理增长得到有效控制。
3. 收支结构：三级公立医院收支结构呈现“三升三降”的变化趋势。一方面，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、收支结余稳步提升（具体数据见下图1至图3），收入结构不断优化，医务人员劳务价值进一步体现，医务人员收入逐步改善，医院整体运营效率稳步提升，“腾笼换鸟”调结构初见成效。
另一方面，万元收入能耗支出（见图4）、资产负债率（见图5）、辅助用药收入占比稳步降低。
图1：2016-2018年医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例（%）
图2 2016-2018年人员支出占业务支出比重（%） 2016-2018年
图3 2016-2018年业务收支结余（万元）
图4 2016-2018年万元收入能耗支出（元）
图5 2016-2018年资产负债率（%）
先谈信息化水平，由于数据采集于2018年，但随着2019年电子病历评级、互联互通评级考核成为公立医院硬性指标，必然存在更多医院参与电子病历评级考核。因此，在2018年94.58%参评率的基础上，现在这一数字将更趋近于1。
而在收入结构上，我们能看到医院医疗服务收入、医疗服务人员收入、GDP增长水平按照接近的比例同向增长，这意味着医院的收入结构虽有一定改变，但医疗服务人员的收入模式没有改变。随着近两年来药品集采、处方外流、药占比限制等政策的推进医疗服务人员的薪酬或在近年来迎来较大幅度的结构改变。
四、持续发展机制
1.人员结构：2018年全国三级公立医院医护比为1:1.58，超过全国医疗卫生服务体系规划纲要提出的2020年达到1:1.25的目标要求，每名执业医师日均住院工作负担日趋下降，每百张病床药师人数基本保持在0.82的水平。卫生技术人员中具有副高级以上职称的比例为16.44%，比2016年提升0.97个百分点。
2.人员培养能力：2018年，92.23%的医院有符合统计条件的考生参加医师资格考试，平均通过率为77.47%，比2017年提升1.99个百分点。
3.学科建设能力：2018年80.34%的三级公立医院获得科研经费支持，每百名卫技人员科研经费超过200万元的医院占比达5.64%。科研经费总量位于全国前5位的医院是四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京儿童医院和复旦大学附属华山医院。每百名卫生技术人员科研成果转化金额达1305.93万元，较2016年增长165.96%。
4.“两个允许”政策：人员支出占业务支出比重从2016年32.56%上升至35.45%，体现优绩优酬、多劳多得，技术劳务价值不断提升。
五、患者满意度
2018年全国三级公立医院门诊患者满意度和住院患者满意度分别为84分和90分。门诊患者满意度最高的5个省份依次为湖南省、江苏省、山东省、江西省和浙江省；住院患者满意度最高的5个省份依次为江苏省、上海市、山东省、湖南省和河南省。
其中，湖南省、山东省、江苏省的门诊患者和住院患者满意度都相对较高。门诊患者对护士沟通、医生沟通和医务人员回应性的满意度最高，对挂号体验、环境与标识、隐私保护的满意度偏低。住院患者对医务人员对患者家属态度、医务人员回应性和疼痛管理的满意度最高，对出入院信息及手续、医生沟通、饭菜的满意度最低。
六、委属委管医院国家队作用
2018年44家委属委管医院平均住院日为7.7天，床位使用率达105%，运行效率高于全国三级公立医院的平均水平。80%的委属委管综合医院各维度表现均较为突出，其中21家综合医院的科研经费总额都在5000万元以上，体现了委属委管医院在科研创新方面的龙头作用。
总的来说，我国医疗机构的各项水平都处于上升之中，且这种趋势会继续延续。随着信息化、医疗人才等因素等增加，我国的医疗机构服务水平将更进一步。
但回到流程本身，由于这是首次三级公立医院绩效统一考核，考核的流程必然会存在不合理之处，譬如，由于大量数据采集于病案首页，但由于各地区医疗信息化水平、诊疗水平不一，病案首页的质量也将有所不同，因此，这种考核方式还存在一定的空间。
不过，大数医达项目总监孙剑波认为：“卫健委从2018年开始这样的改革，归根结底还是为了推动整个公立医院体系向前建设，让各家医院熟悉考核的流程，提升各接口的互通；逐步改善医院的数据质量。随着基层信息化水平的完善，下一阶段的考核将为卫健委贡献更为完善、更具参考力的公立医疗大数据。”
信息化升级、新设备购入，新一年的绩效考核会推动怎样的趋势发展？
辞旧迎新，2018年的成绩固然喜人，但我们还需将眼光放至更新一轮的考核之上。
考核所需资料、数据从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面，细化为55个指标（细化为282个子指标）、多个部门的相关佐证材料和自评报告，牵涉到病案相关数据、财务部、科教部、药学部、门诊部、医学装备部、客服中心、信息中心、人力资源部、医务部、护理部等多个部门数据，涉及数据范围广。
对比2019年提出的绩效考核手册，2020年的新版手册总体来看变化不大，但新增了“重点监控高值医用耗材收入占比”这一考核指标，要求计算第一批国家高值医用耗材重点治理清单公布的 18 种医用耗材的收入占同期卫生材料收入之比。
重点监控高值医用耗材收入占比计算公式
惠每科技首席医疗质量官蒋宋怡告诉动脉网：“这一指标出现主要是要解决两个方面的问题，一个是部分高值耗材价格虚高；另一个是部分高值耗材存在的过度使用。总的来说，是要解决患者看病贵，医保支出大的问题，同时遏制高值耗材销售过程中产生的利益输送。所以从本质上来说，这个政策的出台是为了维护人民的健康利益与经济利益，同时推动医保控费。“
而易联众北京研究院副院长叶欣则谈到了考核对于HIT企业的影响：“随着考核体系的不断成熟，信息化厂商也需要根据考核指标对自身的业务与产品进行调整。这意味着我们必须重新思考产品的定位和规划，对功能进行规范和完善，提升产品的质量和数据的质量。
同时，由于考核涉及多个系统，我们必须加强自身与其他厂家之间的数据交互，遵循和制定共同的标准，为医院提供更好的信息互联互通能力，各HIT企业间将逐渐形成新的竞争与合作模式。”
医院的绩效考核升级离不开企业的助力
公立医院的绩效考核不仅是指引公立医院体系发展的灯塔，同样也是推动医疗相关企业发展的浪潮，因此，医院考核的升级离不开企业的助力。动脉网认为，医疗相关企业可以从三个角度介入其中，帮助医院更好的建设医疗体系。
辅助医院推动考核流程
正如上文所言，医院提交考核所需资料的过程是一个极为复杂的过程。“2019年上报材料时，有将近30%的医院是通过手工录入的方式提交方案展示，没有实现院内信息系统数据与国家上报平台的自动化对接；同时许多医院提交的数据存在质量问题，需要医院进行二次填报。”大数医达项目总监孙剑波告诉动脉网。
孙剑波表示：“现在解决这一问题的普遍方案是打造一个数据平台，以大数医达为例，我们能够从绩效考核的指标出发，为医院搭建智能化的大数据应用平台建设。基于智能采集数据方式，不需要各医院业务系统厂商的任何开发工作，即可将多个不同信息化系统、多数据源的院内全量数据全部聚合，将包括电子病历、人事管理等等存量和增量数据按要求全部抽取到数据中心，而利用人工智能深度学习技术对异构数据进行结构化，可按照国家卫生信息标准规则规范完成数据的标准化转换，建设高质量的数据仓库。
由此，基于大数据应用平台的绩效考核上报系统能够实现二、三公立医院绩效考核上报指标的自动抽取和监控，保证指标提取的快速性、准确性。
通过这种方式，企业能够首先帮助医院提前得知医院现有体系下的评分结果，这意味着医院能够在考核前对自己存在的弱势指标进行改进，从根本上看，这种服务实际上帮助医院及时发现运营中的潜在问题，实现科学管理，从而推动医院本身的发展。另一方面，由于医生本就是一个高劳动强度的工种，若有第三方机构能为医院代理相关操作，自然铸造了相应的市场需求。
同时，若医院都能通过自动化的方式完成信息上报，那么未来医院的考核周期或许会由一年一次上升至一个月一次。届时，国家或可以数据为支撑，制定更为精准的医疗改革方案。
辅助医院治理“偏科”
无论是通过第三方的方式了解医院自身的弱势所在，还是医院主动寻求某方面的建设，绩效考核给出的指标大都需要企业助力。以医疗信息化为例，我们或许可以洞察其中潜藏的市场机会。
众所周知，医疗信息化作为公立医院绩效考核的一个重要抓手，包括电子病历、互联互通、智慧医院服务等评级均对医院提出了相应的要求。
而在此次考核情况分析中，医疗服务效率与质量、合理用药、电子病历水平分级皆是其中的关键点。因此，通过CDSS建设，能有效地促进医疗服务效率和质量、合理用药、电子病历水平提升。
以北京大学第三医院CDSS为例，2018年医院通过与北京嘉和海森健康科技有限公司（简称“海森健康”）合作，上线了以大数据与人工智能技术为支撑的新一代智能化CDSS。
北京嘉和海森健康科技有限公司联合创始人陈联忠表示：该系统以北医三院电子病历系统沉淀的近10年、3000 余万份真实诊疗数据为基础，利用人工智能技术，搭建涵盖诊前、诊中、诊后全部诊疗流程的决策辅助模型，实现搜索、患者画像、辅助决策支持、诊疗预测支持以及指标预警提醒等功能在内的多种应用。
据悉，北医三院CDSS 模型在日常的疾病诊断与治疗中，推荐诊断准确率最高可达 91.7%，平均确诊时间缩短 0.98 天，平均住院时长缩短 2.02 天。
当然，CDSS建设仅是提升医院的绩效考核的评分之一，实际上，如果企业能够为医院提供高效的设备维护方案、有效的诊疗预约系统、更准确的病案质控系统……同样可以从服务流程、患者满意度、费用控制等指标入手为医院的绩效考核助力。
参与指定更优质的考核体系
除了上述两类企业能够直接帮助医院完成绩效考核，还有一些企业在为卫健委建立更为优质的考核指标。
例如，在CMI与DRG计算方面，望海康信便紧跟CHS-DRG分组方案发布的步伐，率先推出了支持CHS-DRG的全套解决方案，通过组织设计、精益管理和信息化支撑来帮助医院应对DRG支付对医疗行业的影响，并实现自身精益管理的升级。
不过由于现阶段各地区DRG差异较大，统一版本仍需要一定时间，所以即使是在2019年的考核之中，DRG方面的考核或许不会出现过多的调整。
绩效考核不是目的
在采访的过程中，一位医疗信息化从业者谈到了福建的情况：“卫健委给全国医院提出的要求是要三级医院完成4级电子病历建设，二级医院完成3级电子病历建设，而福建这边要求三级医院完成5级电子病历，二级医院得完成4级。”
换而言之，考核实质是推动排名靠后医院主动建设的动力，在中央政策的指引之下，医院的建设其实可以跑得更快。
惠每科技首席医疗质量官蒋宋怡也提到了同样的问题：“住院患者当中，有1/3患者的并发症与深静脉血栓栓塞症（VTE）是相关的，在可预防的院内死亡疾病中，它是排名第一位。不过，因为病案数据不能反应这一项目的考核情况，VTE并不在新一年的考核指标在内。不过，这并不影响中日友好医院等一流医院布置相应的AI防治系统，因为这样的系统能够真正解决医院内存在的VTE问题。”
因此，我们能够欣喜的透过绩效统一考核中看到“后进生”的进步，但愿随着整个医疗体系的不断进步，我们能够看到更多的医院从服务的角度而非考核的角度推进自身的建设。
*封面图片来源：123rf
文 | 赵泓维
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