曾庆明医案—呕吐案1（葛根加半夏汤案）

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从六经论治呕吐的临床体会

　　呕吐由胃气上逆所至，但脾、肝、胆、肺、肾病变损胃而气逆，皆可发性呕吐。可以说“五脏六腑皆令人呕，非独胃也”。从六经辨证来说，六经皆可致呕，非独阳明。而且紧扣胃气上逆这一基本病机，呃逆、嗳气、泛酸、反胃、噎膈等均可比照呕吐，用六经辨证，灵活择方选药。

一、病案简介：　　

　　1992年正月初四。同村壮汉廖某，39岁。大年初三即在风雨中自砌砖建房，入暮恶寒，半夜寒战厚被不解，初三所食悉数呕出。急嘱浓煎服姜分次小时频服糖茶，初五晨起痛吐未止，更增头身酸痛，发热体温39.5度。村医予肌注复方氨基比林，汗出后烧退身痛减，但干呕加重，口淡不食，头痛仍在。诊之，仍无汗，口淡不干不苦，食欲全无，舌不红、苔根部稍黄腻，脉浮紧数有力。求止呕能食。

　　处葛根加半夏汤加味：葛根30g 生麻黄10g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 姜半夏20g 苏叶10g 苏梗10g 生姜10片 大枣8枚，一剂，水煎服。

　　得微汗，脉静身舒，干呕头痛悉去，糜粥自养。

【临床体会】

　　《伤寒论》“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”和“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”（33）。太阳风寒在表之邪影阳明和太阴的升降功能，出现下利或呕吐时，仲景出两方应对。其中以下利为主者，乃太阳表邪影响太阴升清和阳明降浊功能，仲景用麻黄汤兼证方葛根汤和葛根加半夏汤治之，辛温发汗，使从外来之邪仍从太阳而出，则不止利和止呕其利呕自止。其治疗机理乃太阳之邪影响太阴脾和阳明胃，葛根本身能升清止泻，故治疗呕吐则加一半夏降浊止呕即可，“主力军”仍在太阳表证上。

　　《伤寒论》第3条说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。作为太阳伤寒提纲类条文，把呕逆与必恶寒、体痛并列，并非寒伤胃，而是正气向外抗邪，不能固护于里，里之阳明胃气失降而上逆，故太阳表证常可以见到呕吐、腹泻等阳明与太阴消化道问题，而吐泻相较，阳明呕吐更为突出，故加半夏。验之临床，确有感冒之后，或泛恶欲吐，或腹痛胃胀，或腹泻，或口淡乏味，皆太阳失表，俗称“着凉停食”，吐利只是太阳表证之副症。

　　胡希恕认为葛根汤加半夏汤实质是葛根汤与小半夏汤的合方，后者是治疗太阴虚寒之方，因而葛根加半夏汤实际是太阳与太阴合方，与葛根汤的太阳与阳明合方不同。胡氏这种把经都按六经进行分类的方法，不仅切合《伤寒论》，而且也切合临床。这就不难看出，后世许多治太阳下利的制方理念即是缘自伤寒。如香薷散、三仁汤、荆防败毒散、藿香正气散、六和汤、金不换正气散等，均治太阳之表影响着阳明、太阴后，既有太阳表证，又兼阳明与太阴呕吐、下利等症，源自仲景也。善用汗法解决胃肠型感冒初期的呕利问题，临床常用、有用、实用，用好它，善莫大焉。