经皮骨水泥椎间盘成形术（PCD）

KEYPOINT

1. 经皮骨水泥椎间盘成形术（PCD）临床应用报道较少，对于腰背部疼痛伴CT/MRI存在真空征患者可参考借鉴。

临床中会遇到许多老年椎间盘退行性疾病患者，因患者年龄较大，合并症较多，不太适合开放手术治疗，Varga等人首先提出将经皮椎体成形术（PVP）应用到此类患者中，将其称之为经皮骨水泥椎间盘成形术（PCD），Carlos Sola在此基础上将其进行改进，今天就让我们来了解一下该项技术。

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手术适应证和禁忌证

  • 适应证：老年患者，以腰痛（站立时加重，卧床时减轻）为主要症状，通常不合并下肢放射症状，少数合并下肢放射症状为脊柱的动态不稳定导致。站立、卧位X线及CT结果显示椎间盘高度存在明显差异，CT或MRI结果显示患者存在真空征，患者因其他并发症无法耐受开放手术。

  • 禁忌证：重度骨质疏松症是该手术的相对禁忌症，因为PCD会增加相邻椎体压缩性骨折的发生率，可对其行规范化抗骨质疏松治疗后再考虑行PCD。另一个相对禁忌症为存在严重的脊柱畸形，因为该手术并不能恢复严重的冠状面或矢状面畸形。肥胖会导致术中透视图像质量较差，也是其相对禁忌症。活动性感染和肿瘤是该手术的绝对禁忌症。

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术前检查

  • 患者术前需完善影像学检查（X线、CT、MRI）。X线可显示站立和卧位时椎间盘高度存在明显差异，CT结果中同样可以观察到这种现象，站立和卧位时X线及CT结果显示椎间隙高度变化的情况称之为手风琴现象（如下图），提示椎体存在不稳定情况。

  • MRI检查同样是必须的，MRI检查可以排除骨折、感染、转移性肿瘤等病理情况。同时可以观察到患者椎间盘是否存在真空征（当椎间盘发生退变，椎间盘内的髓核就会萎缩、坏死，从而椎间盘内就会出现裂隙，产生负压，周围血液内或者是组织内的气体，比如N2或者CO2就会进入裂隙当中，在X线片或CT的影像结果上就会出现低密度影，这就是真空征），这是一种椎间盘的退行性病变。观察到真空征是实施PCD所需的一个重要条件，骨水泥主要填充该部分空间。

图注：图A为站立位X线结果，图B为卧位CT结果，椎间塌陷导致不同的Cobb角度（分别为25°和14°），该现象即为手风琴现象。

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患者术中体位

  • 患者全麻后俯卧于手术台上，胸廓和骨盆下方放置两个气垫，以减轻腹部的压力。双膝关节下方放置气垫以增加脊柱前凸，从而使椎间隙充分打开。

图注：A：患者术中体位；B：在C臂透视下经皮穿刺置入穿刺针；C：术中可使用肌电监护以防止神经受损；D：缓慢注入骨水泥

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穿刺点的选择

  • 穿刺的通路可以通过椎弓根（经椎弓根入路）或平行于椎弓根上外侧边缘（椎弓根外侧入路）以避免损伤到神经根。

  • 作者建议除L5/S1节段选择经S1椎弓根入路外，其余所有节段均选择椎弓根外侧入路，通常建议单侧穿刺；当患者存在脊柱侧弯时，建议选择凸侧为穿刺侧，以减少椎弓根较长而增加神经根损伤的风险，但是也需要根据CT或者MRI结果显示椎间盘内真空征的分布调整穿刺点，必要时也可选用凹侧为穿刺侧。

图注：椎弓根外侧入路；A和B：正位和斜位透视下将导针放置于横突和上关节突的交叉处；C：侧位透视下可观察椎间盘内导针的深度；D：C臂透视下缓慢注入骨水泥；

图注：经椎弓根入路；A和B：L5/S1节段通过S1椎弓根入路穿刺，穿透L5上终板至L5/S1椎间隙；C和D：缓慢注入骨水泥，注意观察是否发生骨水泥渗漏；E和F：术后正侧位透视结果；

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术中肌电监护

作者建议术中使用肌电监护，肌松药只在插管时使用，其他时间避免使用，以避免影响术中肌电监护结果。肌电监护电极针放置在目标节段神经根控制的肌肉区域，术中使用肌电监护钳形控制器通过骨水泥套管针进行连续的刺激。

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注入骨水泥

  • 注射骨水泥速度要慢，约30S注入1ml，通常需要注入5-6ml的骨水泥，骨水泥的用量主要取决于术前影像检查结果观察到的真空征的大小，术中注意观察避免骨水泥向后侧渗漏，取出套管针前必须等待骨水泥完全硬化，通常建议等待15min再取出套管针。

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术后管理

  • 术后患者即可站立和行走，术后需复查X线和CT，以评估骨水泥充盈情况、是否发生骨水泥渗漏。

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手术注意事项及易错点总结

图注：患者术前影响结果观察到手风琴现象，PCD术后冠状位及矢状位畸形均得到部分缓解；

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

1、Varga PP, Jakab G, Bors IB, Lazary A, Szövérfi Z. Erfahrungen mit PMMA-Zement als intervertebraler Stand-alone-Platzhalter. Perkutane Zement-Diskoplastie bei Vakuumphänomen der lumbalen Bandscheiben [Experiences with PMMA cement as a stand-alone intervertebral spacer. Percutaneous cement discoplasty in the case of vacuum phenomenon within lumbar intervertebral discs]. Orthopade. 2015;44(2):124-131. doi:10.1007/s00132-015-3092-1.PMID:25715774.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25715774.

2、Sola C, Camino Willhuber G, Kido G, et al. Percutaneous cement discoplasty for the treatment of advanced degenerative disk disease in elderly patients. Eur Spine J. 2021;30(8):2200-2208.doi:10.1007/s00586-018-5547-7.PMID:29569159.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29569159.

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