小课堂 l 第三讲 走黄内陷势难平
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大家好，又到了周五【小课堂】时间！本周我们一起来学习《赵炳南临床经验集》中两个效专力强的方子解毒凉血汤和解毒养阴汤。时时学习，时时进步~未来的皮科主任们冲啊！
第三讲 走黄内陷势难平
解毒凉血汤
【出处】《赵炳南临床经验集》。
【组成】犀角镑0.6～1.2g，生地炭15～30g，双花炭15～30g，莲子心9～15g，白茅根15～30g，花粉15～30g，紫花地丁15～30g，生栀仁6～12g，蚤休15～30g，生甘草6g，川黄连9g，生石膏60～120g。
【功效】清营，凉血，解毒。
【主治】皮外科感染性疾病，毒热入于营血，相当于败血症阶段。
【用法】先用生石膏煎水后煮诸药，日服2次。
原书按语方中犀角镑清热凉血，解毒定惊；生地炭、双花炭能入血分清血分之毒热，又能养阴护心，根据赵老经验两药同伍可有犀角之功能；地丁、蚤休清热解毒；花粉、白茅根、莲子心养阴凉血清心；栀子、黄连清三焦毒热而重点在于清心热；生甘草解毒调和诸药。煎煮方法用生石膏先煮水后，去渣，煮群药，以增强清热之功。
解毒凉血汤与解毒清营汤相比，解毒凉血汤所治疾病有动血的表现，类似重症感染过程中，脓毒血症继发的凝血机能障碍，故所用药物多具凉血止血之能，尤其是生地炭、双花炭止血之外还能透邪外出，赵老最喜用之，谓其功似犀角而价廉。
【方歌】
解毒凉血用犀角，
莲心茅根生甘草，
金银生地炭入血，
粉丁栀蚤连石膏。
【典型医案】
解毒凉血汤合秦艽丸治疗系统性红斑性狼疮案。
佟某，女，24岁。初诊日期：1972年11月3日。
现病史：患者于1972年8月，因外出烈日曝晒归来后，突然感到四肢关节疼，发热，面部起红斑，自觉疲乏无力，心慌，不思饮食，月经量少，大便干。经化验检查：白细胞计数4.3×109/L，血沉60mm/h，转氨酶150U/L，尿中有管型，血中红斑狼疮细胞阳性。住某医院诊断为“系统性红斑性狼疮”。曾服大量“泼尼松”“地塞米松”，体温仍不平稳，遂请赵老会诊，症如上述，体温38.5℃。
脉象：数、软。
舌象：苔白腻，舌质红。
西医诊断：系统性红斑性狼疮。
中医辨证：毒热炽盛，经络瘀阻。
立法：清热解毒，凉血活血通络。
处方：
金银花炭15g生地炭15g白茅根30g生军9g秦艽15g刘寄奴15g鬼箭羽15g金莲花9g乌蛇6g漏芦9g生黄芪15g川连6g
二诊：1972年11月9日。上药服7剂，体温仍波动在38℃左右，尿少色黄，心慌而惊，食纳不佳，关节微疼。血沉14mm/h。大便已正常，脉滑微数，舌质红，苔白腻。按上方加减。
双花炭15g生地炭15g地骨皮15g秦艽30g
乌梢蛇9g漏芦9g黄芪30g党参15g
藿香9g车前子30g首乌藤30g厚朴3g
蔻仁6g
继服7剂。
三诊：1972年12月13日。体温逐渐平稳，维持在37℃左右，激素开始减量，有时有咳嗽，自汗，关节疼，腰痛，舌质红，苔白，脉象细数。继以养阴清热、凉血解毒为法。
秦艽30g乌蛇9g生黄芪15g党参15g
地骨皮9g银柴胡9g旱莲草9g女贞子30g
鸡血藤30g首乌藤30g续断15g川贝9g
四诊：上方共服15剂，低热已退，病情稳定，唯自觉乏力，脘腹胀满，月经过期未至，脉沉弦，舌苔白黄腻。继以前法调理，又服7剂，泼尼松已停用，地塞米松已减至每日一片半（11.25mg），出院后继续在我院门诊治疗。1974年春，因再次急性恶化而死亡。
解毒养阴汤
【出处】《赵炳南临床经验集》。
【组成】西洋参3～9g（另煎兑服），南北沙参15～30g，耳环石斛15～30g，黑元参15～30g，佛手参15～30g，生黄芪9～15g，干生地15～30g，紫丹参9～15g，双花15～30g，公英15～30g，二冬各9～18g，玉竹9～15g。
【功效】益气养阴，清热解毒。
【主治】本方适用于两种情况：①皮外科感染性疾病，正邪相持不下，毒热伤气伤阴，正气大伤阶段；②感染性疾病恢复期，气阴两伤，余毒未尽。本方也可以按方证思路使用。
原书按语本方适用于皮外科感染性疾病，毒热伤气伤阴，正气已伤而毒热未尽的阶段。相当于败血症的后期。方中以西洋参、沙参、石斛、元参、佛手参、二冬、玉竹大剂养阴清热为主；生芪、丹参补气血活血；银花、公英解余毒。热病后期气阴大伤，正气不能鼓邪外出，虽见毒邪未尽，若再过用苦寒清解之剂中伤脾胃，则正气更衰，致使毒邪滞留膏肓，不能逆转，故以益气养阴为主，重点在于扶正佐以清热，使之正复邪去，扶正以驱邪。
正邪剧烈斗争，正气衰败，人命将不保，此时仍继续清热解毒，会更伤正气，加速死亡，留人、治病成为主要矛盾。所以有“大万能”不能控制的重症感染，可以考虑用扶阳气的补中益气汤或益气养阴的解毒养阴汤治疗。这是最常见的两种情况。赵老治疗热病后期，注重养阴，这是其学术思想中非常重要的一环。
对于感染性皮肤病和红斑性皮肤病，如红皮病等，当病情急性期时，以血热为主，重视清热凉血解毒；后期热退阴伤，注重养阴。解毒养阴汤中有大量养阴药，其中尤其以西洋参最为重要。西洋参性凉，味甘、微苦，有补气养阴、清热生津之功效，可益肺阴，清虚火，生津止渴，治肺虚久嗽、失血、咽干口渴、虚热烦倦等。
赵老本人对于西洋参情有独钟，据说当年赵老由于诊务繁忙，说话较多，每感气力不足，故出诊时经常舌下含一片西洋参以生津润燥，增加气力。
另外，临床使用本方，不可过早，若病邪仍在，即用补阴，难免恋邪。阴伤的表现，除皮损由红转淡、由炎性水肿转为干燥脱屑，以及口渴欲饮等症状体征外，更重要的是观察舌象。这里有一个问题需要注意，那就是舌红，甚至绛红，不一定是伤阴，还要看舌体，以及舌上是否有津液。即舌色红绛、舌体干瘦、少苔甚至无苔、干裂、无津液才是伤阴。
【方歌】
解毒养阴用六参，
佛手南北西玄丹，
二冬生地芪石斛，
双花公英并玉竹。
【趣记】六参画奇石，二冬生公主
（六参花芪石，二冬生公竹）。
【典型医案】
解毒养阴汤合健脾润肤汤合止痒合剂治疗药物过敏性皮肤疾患案。
郭某，男，50岁。住院日期：1973年2月7日。
主诉：周身皮肤发红、肿胀，大片脱皮5日。
现病史：近4个月来，颈部、左上肢、后背、小腿陆续出现小疙瘩，瘙痒，抓后流水。5日前口服“红霉素”，每次3片，每日3次，外用黄色药水湿敷。服药后第2天即成两眼睑肿胀不能睁开，全身皮肤潮红。同时发现凡涂过药水的部位皮肤明显肿胀，呈紫红色，瘙痒并有灼热感；未涂药水的皮肤正常。另外伴有发热、怕冷。近几日来，皮肤鳞屑较多，并有大片剥脱。食欲不振，大便干燥，小便短赤，口渴思饮，头晕，眼花。追溯其病史，在2年前的冬季，曾受潮湿，臀部起小米粒大的皮疹，瘙痒明显，抓后流水。于半年前臀部皮疹复发，情况与第一次相同，曾诊断为“神经性皮炎”，给予“地塞米松”“苯海拉明”“异丙嗪”“普列多宁”及外用药水治疗，病情时好时坏，停用“激素”后又复发。在服“激素”期间，有颜面水肿及血压偏高的现象。
检查：体温36.8℃，血压120／80mmHg，神清合作，痛苦病容，巩膜未见黄染，头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、神经系统均未见异常。皮科情况：除小腿外，全身皮肤明显潮红，肿胀，压之退色，未见渗出。面部及前胸、腹部、双侧大腿均布有细薄鳞屑，双肘及背部、腹部皮肤粗糙，鳞屑较厚并有大片剥脱现象。头部鳞屑与皮脂结成厚痂，颈部、下颌部可见暗红色皮疹，面积约6cm×7cm与4cm×5cm大小，表面有少量渗出液，双侧小腿皮肤接近正常。自感剧烈瘙痒，未见明显搔痕及血痂。血、尿、便常规、肝功能化验均属正常。白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞比例0.58，嗜伊红细胞比例0.05，淋巴细胞比例0.36，单核细胞比例0.01。
脉象：沉缓。
舌象：舌苔黑。
西医诊断：过敏性药疹继发剥脱性皮炎。
中医辨证：内热炽盛，外受毒邪，毒热灼伤阴液。
立法：清热凉血，养阴解毒。
处方：
南北沙参30g丹参30g黑玄参15g二冬（各）15g干生地30g莲子心9g槐花30g生扁豆15g生芡实15g公英30g金银花30g花粉15g
二诊：1973年2月10日。患者服上方5剂（每剂煎3次，日服3次）后，皮肤潮红大部消退，背部皮肤已大部剥脱，鳞屑较多，前胸双乳间已有部分正常皮肤，双下肢皮肤已接近正常。黑苔已退，舌质淡，脉沉缓。
治法：养血润肤，健脾除湿。
处方：
炒薏苡仁15g鸡血藤15g全当归9g二冬（各）15g炒扁豆15g炒芡实12g炒白术15g赤白芍（各）15g炒黄柏15g怀山药30g泽泻12g丹皮9g炙甘草9g
三诊：1973年2月16日。上方服5剂后，症状继续好转，皮肤脱屑逐渐减少，痒感已轻。拟以除湿止痒、养血润肤法。
处方：
鸡血藤30g当归9g干生地30g白鲜皮30g
刺蒺藜30g防风9g防己15g苦参15g
首乌藤30g薏苡仁30g
四诊：1973年2月23日。2月19日，曾因用糠地糊膏面部皮肤较前有些发红，停用。按2月7日方及中药湿敷后，面部红肿渐退，瘙痒减轻，双臂、前胸皮损面均有新生表皮，颜色接近正常。拟以养血散风、除湿止痒之剂。
处方：
生地30g丹皮9g白鲜皮30g苦参15g
黄芩9g刺蒺藜30g泽泻12g猪苓12g
地肤子30g车前子15g（包）
五诊：1973年3月5日。上方继服5剂后，稍作加减，临床治愈出院。
原书按语本案发病可能与口服红霉素，外用黄色药水（可能是依沙吖啶溶液）有关。同时，本案治疗过程中，在皮损基本痊愈阶段曾使用糠地糊膏，又出现面部红肿等过敏症状，说明患者系过敏体质，而且对多种药物过敏。
赵老认为，患者2年来因外受潮湿，内蕴湿热而致“顽湿”，缠绵不愈，经多种治疗，仍经常反复；又因长期使用“激素”，致使阴液耗伤，这次发病是因为“触犯禁忌，感受毒邪，以致毒热炽盛，更加燔灼阴津，所以出现高热，皮肤潮红，肿胀，失于营养而剥脱，口渴思饮，大便干，小便短赤。来院时病已5天，热入阴血，津枯液燥，故见黑苔，脉沉缓，软而无力，头昏，眼花。所以方中重用南北沙参、玄参、花粉、二冬、生地、丹参以养阴生津，滋阴润燥，凉血解毒；金银花、公英、槐花清热解毒凉血；丹参、莲子心清热养血以护心阴；芡实能补脾固肾，补脾则能利湿，固肾则能涩阴。
原方服5剂后证势大减，说明药证相符，继而在滋阴的基础上养血，阴血足则肌肤得养，又用以健脾除湿之剂以治本。所以在第二方中有鸡血藤、全当归、白芍、二冬补血养阴，活血通络；炒薏苡仁、炒扁豆、炒芡实、山药、泽泻、炒白术、炙甘草以健脾除湿；赤芍、丹皮、黄柏凉血解血分之余热。其余处方曾加减使用防风、防己、苦参、刺蒺藜、白鲜皮、地肤子等，均属除湿祛风止痒之剂。
值得引起注意的是，在治疗过程中，面部外用糠地糊膏又发现局部潮红肿胀、急性过敏性皮炎的征象，又再次使用2月7日方（第一方）得以奏效。可见本案患者为过敏体质，对多种药物过敏。从辨证上看属于阴虚血热，同时更说明了这组清热凉血、养阴解毒方药的实际疗效。
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本文内容来源于《赵炳南验方十一讲》
责任编辑：江雅楠