脱机困难之膈肌训练-训练篇

脱机时机

当需要呼吸机支持的病因被去除,患者恢复自主呼吸能力时,及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症十分重要。

常用四大指标评估是否可以撒离呼吸机:

呼吸机支持指征的逆转:撤离呼吸机最重要的指标是引起需要使用呼吸支持的原因的逆转,这些原因除呼吸衰竭外,还包括发热,营养不良,电解质失衡,肝、肾或胃肠功能素乱等都会对呼吸机撤离带来负面影响,因此需要纠正这些异常指标

气体交换:在开始撤机之前, 需要有良好的气体交换。吸人氧气浓度≤40%,PaO2≥60mmHg,同时呼气末正压(PEEP) ≤8cmH20是氧合能力指标。对于持pH>7.30, 死腔量比值(VD /VT)<60%,分钟通气量VE<12L/min则预示撒机成功

自主呼吸的能力:要撤离呼吸机,患者必须有足够多的自主呼吸能力,即呼吸中枢驱动正常(准备脱机前需去除镇静状态,每日SAT实验);呼吸泵功能足够(MIP可较全面地评价吸气肌力量(主要是膈肌的力量) 。MIP<-25mmHg可较好地预测成功撤机, 主要用于神经-肌肉疾病和COPD慢性呼吸衰竭的评价。但长期机械通气可降低MIP的预测能力, 因为患者常有呼吸肌的失用性萎缩,即使肌力足够,但耐力下降,容易撤机失败)

自主呼吸试验(SBT):短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后,观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化,以对患者的自主呼吸能力做出判断, 并为撤机提供参考

血流动力学稳定性:呼吸机撤离之前需要有最佳的心血管功能,及时处理心律失常、液体负荷过重和心肌收缩乏力有利于撤机成功。撤机前患者必须是在无或最小的心血管支持下(如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug/(kg·min)血流动力学稳定,没有心肌缺血,没有心律失常

长期机械通气会导致膈肌功能障碍,从而使得脱机变得更加困难,所以物理治疗的介入显得尤为关键

肢体活动:分为6个水平:

0级,对生命体征不稳定的昏迷患者每2 h翻身1次

1-2级,除翻身外,保持关节活动范围,防止肌肉萎缩,神志清醒的患者应保持正常肢体位,至少能坐起20分钟,每天3次;

3级,与第2级类似,但可以进行上肢抗重力训练的患者应坐在床边;

4级,类似于3级,但对于能够进行下肢抗重力训练的患者,每天至少站起来或坐在椅子上20分钟;

5级,患者主动从床上移动并在床边行走,行走时间根据患者耐受程度(borg等)

手法膈肌活动:已有研究证明手法膈肌松解是有利于膈肌活动的(aciano Rocha et al.The Manual Diaphragm Release Technique improves diaphragmatic mobility,inspiratory capacity and exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial)

患者仰卧,四肢放松。治疗师位于参与者的头部,用手豌豆状、小鱼际区域和最后三根手指两侧接触第七到第十肋软骨的下方,治疗师的前臂对准患者的肩膀。在吸气阶段,治疗师用双手轻拉头部方向的接触点,稍向外侧,伴随着肋骨的抬高。呼气时,治疗师加深与内肋缘的接触,保持阻力。在随后的呼吸周期中,治疗师逐步增加肋缘内接触深度。该动作分为两组,每组10次深呼吸,每组间隔1分钟

吸气肌力训练

MIP的标准值在不同的研究中有显著差异。已有研究根据ATS/ERS指南对MIP进行了数据收集并被综合起来,用于特定年龄的参考值

在一项对照试验中,研究了吸气肌力量训练(IMST)对长期脱机失败(FTW)患者脱机结果的有效性(Martin et al. 2011)。在大约2周的治疗后,IMST组改善了大约35%的气管插管最大吸气压,71%的IMST患者成功脱机

常见的吸气肌训练有两种:抗阻负荷吸气训练(流速阻力负荷、机械阈值负荷)与持续深快呼吸训练

类型

原理

优缺点

流速阻力负荷

通过孔径大小来控制吸气阻力

优点:操作便捷;缺点:可通过降低吸气流速减小阻力负荷

机械阈值负荷(最常用)

克服弹性负荷阀后对抗恒定负荷

优点:吸气负荷可调节;缺点:只能在吸气过程的一小段范围获得最佳负荷

持续深快呼吸

通过最大通气容积的深快呼吸提高吸气阻力

优点:不需要额外施加阻力;缺点:需要密切监视以避免低碳酸血症

处方(机械阈值负荷)

每周5-6次,每次30个,阻力≥30%Pimax(BORG 4-5),时间在10-30min

膈肌起搏

膈肌起搏(diaphragm pacing) 是一种 被动式呼吸肌锻炼方法。通过低频电脉冲刺激膈神经引起膈肌持续而有节律地收缩,构成近似生理模式的呼吸运动。分为植入式膈肌起搏器(IDP) 和体外膈肌起搏器( EDP)。而EDP由于操作简便、无痛无创、患者依从性高而被广泛使用

膈肌起搏治疗膈肌功能障碍的作用机制:预防通气后膈肌萎缩;增加膈肌肌力;辅助改善血气指标;增强膈肌的自发肌电活动

治疗方法:①神志昏睡或昏迷以及认知功能较差的患者给予体外膈肌起搏治疗:治疗电极贴在胸锁乳突肌下端外缘1/3处(平环状软骨水平),辅助电极置于锁骨中线第二肋间;起搏次数为12-18次/min或根据呼吸频率调节(呼吸频率/2);刺激频率为40Hz,刺激强度在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度,约为10-15U;每日一次,每次30min。②一旦患者神志转清,认知功能较好,能够配合的患者结合呼吸肌训练(腹式呼吸,缩唇呼吸,吸气肌训练)

满足以下条件终止康复治疗:(1)平均动脉压< 65 mmHg或> 120 mmHg;既往有肾脏疾病的患者治疗后收缩压或舒张压降低10 mmHg以上;2)心率< 50次/分或> 140次/分;(3)发生新的心律失常或给予> 1 μg/kg/ min去甲肾上腺素维持血压;(4)吸入性氧浓度为60.0%,PaO2 < 70 mmHg;(5) PEEP > 8 cmH2O;(6)脉搏血氧饱和度(SpO2)降低≥10%或< 85%;(7)呼吸速率> 35次/min;(8)体温> 38℃;(9)康复运动后,由于脓毒症、胃肠出血和胸痛等问题,患者病情恶化或失去意识

Zehua Dong, Ying Liu et al.Early rehabilitation relieves diaphragm dysfunction induced by prolonged mechanical ventilation: a randomised control study.BMC Pulm Med          (2021) 21:106

肺康复:成功指南/(美)约翰·E.霍奇金(John E.Hodgkin)主编;袁月华等主译.北京:人民卫生出版社,2019 ISBN 978-7-117-28061-7

呼吸康复基础教程/(意)恩里科·克利尼主编;王辰译.北京:人民卫生出版社,2019 ISBN 978-7-117-28674-9

唐文庆 张瑞媞 殷稚飞.体外膈肌起搏在膈肌功能障碍中的应用.中华物理医学与康复杂志,

2018,40(11):871-874

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