伤寒杂病论义疏卷五之辨燥病脉证并治第八
燥亦气交六化之一,用与湿反。经曰:燥以干之。又曰:燥胜则地干。盖藏府经脉，皆资水津为之濡润。故湿者水分之太过,而燥者水分之不及也(同一病水,复有水分、血分之别)。天地五方之用,东温南热,西凉北寒,燥秉西方之气,在天为燥,在地为金,在藏为肺,在体为皮毛,其性为凉,其德为清,其用为固,其化为敛。大气以六化倾移，故能寒热相造,燥湿相临,风暑相值,风以动之,寒以紧之,暑以蒸之,湿以润之,燥以干之,火以温之。气有往复,用有迟速,四者之有,而化而变,迟速往复,风气之由生也。万化原始于动,故风为生气之首,人身非六变,则无以推陈而致新:宇宙非六变，则无以长久而位育。西方之气,燥化之所治也。其地为金玉之域,沙石之处,天地之所收引也。故八风之变,其自西来者曰刚风,自西北来者曰折风(经曰:风从西方来,名曰刚风,其伤人也,外在于皮,内舍于肺。风从西北来,名曰折风,其伤人也,外在于手太阳之脉,内舍于小肠),其气刚急劲切,具燥湿摄暑之用。燥为西方之气,而显于西北者,以四时之令，原乎一气之所屈伸。冬至后一阳爻升,至春则由寒转温,由温转热,大气自降而升,自内而外,故温之气（温者气之乍暖,半寒半热之相合也),外热而内寒,阳上而阴下;盛暑阳气全升,水蒸地热,复极则剥,秋气继之;秋者阴气初胜,阳将下屈,气自外而内敛（经曰:其化紧敛钦),则阴外而阳内,寒表而热里,温凉二气,同乎寒热之合,以热发其寒，则候温而政散,以寒敛其热,则候凉而政收。凡令气之变也,必以次而递迁,是以春至犹寒,秋来尚热,燥虽秋之为气,必待深秋微凉,始着燥化之用。于时日行西陆,已渐北移,寒收其热,燥化乃胜(此肃杀之气所以独着于西北,故其地为沙漠之域)。热、暑与燥皆足以灼津涸液,然其用则各不同。热以燔之,火灼而水枯也;暑以蒸之,水蒸蒸日上而气散也:燥以干之,气敛钦而湿收也(譬之湿物,以火炙干者,火之用也;日中曝干者，暑之用也;风吹阴干者,燥之用也)。凡物之性,遇热则胀,遇冷则缩,燥之用为固,燥之化为敛,物性含湿,则水注而体满,物性遇燥,则体敛而湿分。故秋令而太虚廓清,月明星皎,大气燥化之着见也。惟四时伏气之理,秋伤湿而冬生咳嗷者,以秋者金始治,肺将收杀,金将胜火,阳气在合,阴气初胜,湿气及体,盖燥收于外,而湿伏于中,非外敛则湿不内伏,此义易晓,及冬寒外感,外内合邪,乃湿动而为痰饮咳嗽,以燥伤气府,湿邪内蓄在肺故也。后贤不察,谬以秋令即病之燥,认为伏气,离经旨也远矣。是知燥邪为病,为气敛且收,析水离体,虽属液涸而非热盛,然其性为凉。凉者虽曰微寒, 犹偏半热,亦犹温者,虽曰微热,犹偏半寒也。故春伤于风,多同冬寒之治:秋感于燥,半参夏暑之方。燥之正象,不离乎干枯皱揭;燥之正因,不外乎液涸水少;燥之正脉,总以短涩急促合离变化。短者液涸而气结,涩者血少而络枯。燥病初伤在气,渐以及血,内干五藏,外病所合,从外而至者,先伤气府,从内而化者,病在阳明,以胃合大肠,同主燥化故也。其有阴结之候,液结寒凝,颇似燥化,但阴结由寒以坚之,如水结成冰,冰还成水,形体虽变,而水性不移,水量亦无增减之异,非同燥收之气敛而水分也(燥邪之治,必清热而生津,阴结但温之则水化坚解,或有以此称寒燥者,亦犹夏令中寒,误名阴暑之例)本论详五气之证治,而风为百病之首,善行数变,宜有专篇,乃师独附见于伤寒者,以风不兼寒,即为和风,风和即无由致病,其杂合于五气,虽有化热、化燥、化暑、化湿之殊(如风热、风燥、风暑、风湿之类),必其人热燥先伏,风邪后感。虚邪贼风,未有不与寒合者也,故风寒两邪,多不可离,寒不兼风,亦难犯体。盖病后之证象,自有风寒之分,其二气致病之因,实有相连之用,此师所以独以伤寒统风邪也。凡发热之证,皆由阳邪下陷,或寒热相争,非兼风寒外邪,断无太阳表证。故燥热为病,纵有身热,皆由气灼血燔,而非荣卫胜拒之象,其证亦但觉身烦恶热,与外感发热之象大异,学者当明辨而消息之(伤寒虽恶寒,亦有恶风之证;中风虽恶风,亦有恶寒之证。故知风寒二气之感,固不能截然分泾渭也) 。
伤燥,肺先受之,出则大肠受之,移传五藏,病各异形,分别诊治,消息脉经。
伤燥者,燥气涸其津液,减身形含水之量,故为燥病。肺为气府,体称娇藏,其质绵软,寒热易伤。故湿停则胀(水为射肺为肺胀),热灼则痿,暑蒸则弛,燥敛则结。是以秋燥大行,气交不润,人病唇干皮燥,此为其常,外舍所合,内由呼吸以干于肺,肺纳燥气,液涸病生,故伤燥外致之候,肺为先受。肺者为藏,大肠属府,以藏内而府外，又大肠肺所合也。燥邪伤肺,移传大肠,病气自藏泄府,故曰:出病自内而之外也。或移或传,分干五藏,病形各异,为治不同,欲析呿吟,微妙在脉,邪不空见,效象可知，故当消息于脉经也(脉经,犹言脉之常理,非指书名也)。
燥病,口渴咽干,喘咳,胸满痛,甚则唾血,脉浮短而急,此燥邪干肺也,柏叶石膏杏子甘草汤主之。若移于大肠,必大便难,口渴欲热饮,脉急大在下者,麻仁白蜜煎与之。
柏叶石膏杏子甘草汤方
柏叶三两,石膏半斤,杏仁三十枚去皮尖,甘草二两炙
上四味,以水五升,煎取三升,去滓,温服一升。
麻仁白蜜汤方
麻仁一升,白蜜六合
上二味,以水四升,先煮麻仁,煮取一升五合,内蜜微沸,和合令小冷，顿服之。
燥邪涸津,首先犯肺,口渴咽干者,肺胃之津干也,病非热邪:故干而不苦,喘咳胸满痛者,液涸则气失所涵而上逆,故喘而且咳,辟辟而气呛。胸满者,上焦之津枯而气痹也;气痹不通,故满而且痛(胸满有寒有热,有虚有实。寒者经气寒凝,热者液枯气结,虚者大气不运,实者痰气之阻,寒热虚实,平脉辨之);甚则唾血者,燥初在气,病甚则入血也。脉当浮短而急,短者液涸而气结,急者燥伤而热化,浮短者,燥邪之在肺也。平脉辨证，知口渴,咽干,喘咳,胸满痛,为燥邪干肺之候,或外兼皮肤干燥热痛,病连所合,但依藏气治之,宜主以柏叶石膏杏子甘草汤。柏叶清血,而降肺气之逆:石膏凉气,以泻胃浊之燥;杏仁滋润利肺,定喘止咳,佐甘草以缓中,则燥润津生,气和血敛,喘咳胸满诸证皆愈,其邪出而移于大肠者,浊气下行,于病为顺,肠燥则液涸,故为大便难，难者但便出不畅,不似热结之甚。口渴欲热饮者,经云:胃欲寒饮,肠欲热饮。所以然者,以胃土性燥故喜凉,肠金性寒故喜热(大肠秉庚金之性),虽肠枯化热,欲得水以济之，仍不欲得寒水,强与寒饮则痛,痛则气上迫胃而为呕逆,脉急大在下者,此燥化见于下也。不曰尺中急大,而曰在下急大,盖关半以下,象皆如此,非独见于尺也,麻仁白蜜煎,为和平润燥之剂,麻仁性滑微凉,专润肠胃之燥,白蜜生用滑肠,熟用补中,肠润则传导如常,燥邪自下,若有兼证,可随证加减治之。
燥病,口烂,热气上逆,胸中痛,脉大而涩,此燥邪乘心也,栀子连翘甘草栝蒌根汤主之。
栀子连翘甘草栝蒌根汤方
栀子十四个擘,连翘二两,甘草二两,栝萎根四两
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,每服一升,日三服。
燥邪在气,内侵于脉,脉热荣溢,合心火性升而上犯,故曰乘心,所请干乘五藏者，皆伤气流行之用,非藏体之内伤也,口为糜烂者(举口烂而舌亦在内),荣中之热,上干于肺胃也。热气上逆者,包络之气,逆冲于上焦也(上焦即胸膜),脉受燥化,则荣气内壅而化热,故胸中气阻而痛,邪在脉而不在肺与上焦,故但胸中痛而不满,脉大而涩者，大为心脉(心脉洪大而长,故大为心脉,但平脉辨证之理,宜参脉浮而大必下反硬条),涩为燥 （血少自能化燥)。凡云邪乘心者,皆受邪于包络,宜栀子连翘甘草栝蒌根汤.栀子、连清上焦而解郁热；甘草、蒌根生肺津而缓收引。凡治燥多用甘寒者,甘以缓燥气之劲敛也。
燥病,目赤,口苦咽干,胁下痛,脉弦而数,此燥邪乘肝也,黄芩丹皮半夏枳实汤主之。
黄芩丹皮栝蒌半夏枳实汤方
黄芩三两,丹皮二两,半夏半升,枳实二两,栝蒌实大者一枚捣
上五味,以水五升,煎取三升,去滓,温服一升。
燥邪侵体,自气及血,乘心则伤荣气,乘肝则犯络血,肝窍于目,故血燥而目赤，胆热上乘,故咽干而口苦,肝脉行于胁,燥伤则经气涩阻,故胁下痛,脉弦而数者,弦为血凝其气,血凝者,以燥伤而液涸也,按数者,血燥而热化也。证脉皆似少阳,而不兼外发寒热,故知为燥邪乘肝之候,但当清血燥以生津液,降浊邪而通气痹(液涸则气结），若以柴、芍和少阳,则转炽风发之势,当用黄芩丹皮栝蒌半夏积实汤,黄芩清胆气,丹皮凉肝血,栝蒌实润肺津而开胸结,半夏、积实降逆气而通液阻,不用麦冬地黄之类者，以燥性收敛,治当滋液,复不可腻邪也。
燥病,色黄,腹中痛,不可按,大便难,脉数而滑,此燥邪乘脾也,白虎汤主之。
白虎汤方
知母六两,石膏一斤碎,甘草二两,粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
燥邪干肺,则在气而涸津。燥邪乘肝,则入血而涸液,脾为中府,外合肌肉而主脂膏,燥病乘脾者,气血之两燔也。经曰:瘀热以行,脾色必黄,盖黄为脾色外见,然有内藏之色,有外合之色。以五藏之气,藏于内,通于府,行于经络,应于肌肉,达于皮毛,邪由外致者,则由外以及内,病由内生者,则由内而泄外,发黄之因不一,藏色则独见于明堂,合色则遍发于四体。伤湿则黄而明润,伤燥则黄而索泽。以燥气收引,瘀热内敛,气燥并血,则行于腹(太阴主腹)之经脉,受燥邪而挛急为痛,腹痛拒按者为实，今实而不满,故知非内实也。大便虽难,而仍能传导,故知非热结也(此肠燥液干之候)。脉象数而按滑,数从浮见,为燥邪在气,滑从按见,为燥邪入血(此证与热邪乘脾之候,腹痛拒按便难皆同,但此多色黄,彼多体重,不能俯仰,热邪乘脾,脉数而大,燥邪乘脾,脉数而滑,其治法一则存津,一则泻实,两证合参,可悟辨证之法),此证若误攻其实,则阴津转伤,燥邪愈陷,宜白虎汤双清气血,以存津液。知母清血,石膏清气,粳米以生谷精,甘草以缓收引,治其源而诸证自解。凡热病失治,则邪蓄于府,而转内实阳结之候,燥病迁延,则邪留脉络,而为症瘕动气之因,以燥久伤血,血凝结则气阻故也。
燥病,咽干,喉痛,少腹急痛,小便赤,脉沉而急,此燥邪移肾也,干地黄黄柏茯苓栝蒌汤主之。
干地黄黄柏茯苓栝蒌汤方
干地黄六两,黄柏三两,茯苓三两,栝蒌根四两
上四味,以水六升,煎取三升,去滓,每服一升,日三服。
肾藏在里,不与外邪直感,故病皆曰移。燥邪涸津,咽干喉痛者,津涸于上也。肝肾同主少腹之部,燥邪内移,则少腹之经脉,以血枯而挛急,故为少腹急痛。小便赤者，肾热之泄于膀胱也。此证与热病移肾之证,亦当合参,彼为热自内发,故伤肾府而腰痛，灼经气而足热(热邪之至足心,循少阴之脉而下行)。此为燥邪内敛,故先及少腹,内干溺道，盖热伤肾者,必连于心,以心肾同少阴之经,且心为火藏,易与热感故也。燥伤肾者，必连于肝,以燥邪伤其所胜,内及血分,则邪连厥阴故也,故燥则伤筋,肝热亦有小便先赤之证。治宜干地黄黄柏茯苓栝蒌汤主之,干地黄凉血以滋水,栝蒌根清气而生津,黄柏、茯苓导下焦之热出自小便,滋水则肝血得养,治肾即所以治肝也 。