等待期内出险，遭保险公司拒赔

不知不觉就写了二十多篇保险“理赔”，期间经历过许多保险公司的理赔，也见过发生的各种理赔纠纷。

这个专栏立志让读者了解保险公司的“赔”和“不赔”，深知保险功效的同时，避免踩坑。

2019年6月16日，彭某投保复星联合优选重大疾病保险（A款），保险合同等待期为2019年6月16日至2019年12月12日。（等待期内出险不赔）

2019年10月20日，彭某前往XX诊部进行体检，报告载明“双侧乳腺小叶增生、右侧乳腺结节（多发）”。

2019年11月10日，彭某前往XX妇幼医院进行诊疗，当时医生开具药物并建议1个月复查。

2019年11月26日，彭某前往XX妇幼医院进行复查，B超检查诊断为右乳结节BI-RADS3级，建议随诊。

2020年3月25日，彭某前往中国医学科学院肿瘤医院检查，《病理会诊报告单》载明病理诊断为“乳腺浸润性癌”。

2020年3月30日，该院出具《诊断证明书》，诊断为“右乳癌”

2020年5月15日，保险公司出具《不予赔付通知书》，载明：彭某本次投保未如实告知情形，本次疾病属于本保险合同等待期内出险，故保险公司拒赔，并解除保险合同，退还保险费。

保险公司主张，

①彭某未如实告知，事实如下：

2017年5月，彭某确诊妊娠糖尿病，2017年11月彭某因“肝功能异常、颌下淋巴结肿大”就医，2018年10月体检提示“肝实性结节”异常结果。

②彭某在等待期内确诊恶性肿瘤。

保险公司认为医生的确诊与等待期发现的症状存在因果关系，故结合彭某的既往病史以及最后确诊的（右）浸润性乳腺癌，保险公司认为祖凤越在等待期内就已经罹患乳腺癌。

彭某主张，

①保险公司的《健康告知》并没有询问投保人是否有肝功能异常、颌下淋巴结肿大及妊娠期糖尿病。针对肝实性结节的问题，彭某已经告知了肝血管瘤史。

另外，保险公司未举证证明该妊娠期糖尿病会影响到该公司的承保决定。

②在等待期届满日即2019年12月12日之前，彭某并未被医院确诊为乳腺癌。彭某系在等待期外被确诊为乳腺癌，符合索赔的条件。

一审法院主张，

①结合彭某关于“肝结节”的病史及《健康告知》的要求，彭某已如实回复肝血管瘤。且保险公司并未提交证据证明彭某投保时已患有糖尿病。

②彭某初次就诊时间在保险合同等待期内，但不能据此认定彭某在此期间即患有乳腺癌。彭某被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。

二审法院主张，

①保险公司仅询问了彭某是否患有或曾经患有糖尿病，而未询问彭某是否患有或曾经患有妊娠期糖尿病。保险公司并未举证证明“糖尿病”的含义及种类包含了妊娠糖尿病。

就肝方面的健康告知而言，保险公司在投保时并未询问彭某是否患有肝功能异常、肝实性结节的情况下，彭某不负有如实告知的义务。

②保险公司主张彭某在等待期180天内被确认患有乳腺癌，则保险公司对此负有举证责任，明显缺乏事实依据。

故，最终保险公司败诉。

不才的复盘时间 ·

本次理赔纠纷的争执点有两个，

被保人未如实告知和等待期出险。

对于“未如实告知”而言，

①被保人和法院一致主张“有限告知”，也就是说，保险公司没问到的情况就不需要告知。

②保险公司对健康告知负有举证责任，需要举证证明有问到妊娠性糖尿病。

对于“等待期出险”而言，

被保人和法院一致认为，等待期内有检查异常≠等待期内出险，同时保险公司对自己的主张也应该负有举证责任。

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