实用技术丨超声联合神经刺激仪双重引导“领结征”髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞
虽然本文所介绍的方法已有专家、麻醉同仁做过科普和分享，但大多内容是关于理论方面的讲解，本文作者着重从临床应用角度，分享此方法的临床实战经验和围术期管理，希望对大家有所帮助，仅供参考。
近年来，超声引导下外周神经阻滞发展迅速，麻醉医生在超声辅助下能够准确定位神经，提高麻醉质量和阻滞成功率，实现精准麻醉。目前，下肢外周神经阻滞多与其他麻醉方法联合使用或应用于术后镇痛，而基于神经阻滞麻醉方法的相关报道如各种入路的腰丛联合骶丛、坐骨神经阻滞等，却有诸多局限性。
（1）常用的后路腰丛阻滞安全性不能保障，屡有全脊麻或高位硬膜外阻滞发生的报道，在作者亲身临床经验中，确实常发生硬膜外阻滞，却误认为是腰丛阻滞起效。一般腰丛阻滞需要30 ml药量，当局麻药渗透到硬膜外，可想而知，阻滞平面比较广泛。
（2）前路腰丛阻滞，如临床常用的腹股沟韧带下髂筋膜阻滞法，首先股外侧皮神经与闭孔神经阻滞率较低，其次镇痛效果的有效性一直存在较大争议，甚至已有学者通过与安慰剂对照的RCT研究证明，两组效果差异无统计学意义。
（3）下肢手术尤其是骨科手术中，常常需要用止血带，临床实践表明，以往的神经阻滞方法抑制止血带反应效果较差，需要使用大量静脉药物抑制此反应，或者需要多点阻滞缓解此反应，操作较复杂。此外，当我们遇到全身麻醉和椎管内麻醉的相对禁忌时，如存在特殊病情的患者或有腰椎骨折伴肺部感染、胸腔积液需要行下肢手术的患者（骨科创伤患者较常见），需要一种安全、有效、操作简单的麻醉方法以供选择。
基于此，“领结征”（因其扫查图像与领结相似而得名）髂筋膜在国内外临床中得到广泛应用，它不仅大大提高了股外侧皮神经的阻滞率，也被证明可以阻滞闭孔神经（阻滞概率约80%）。由此可知，“领结征”髂筋膜阻滞可有效阻滞腰丛支配下肢的主要分支，而骶丛神经由腰骶干L4~5以及全部骶神经和尾神经的前支组成，主要分支有臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤，能够发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等。临床上，常用的神经阻滞作为麻醉方法往往存在阻滞不完善的情况，通常与股后皮神经和闭孔神经阻滞率低有关。因此，若想获得更为完善的下肢阻滞，“领结征” 髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞理论上是可行的，也有不少麻醉同仁已经将此方法应用于临床麻醉中，并证实此方法有效且安全性较高。
本文作者对此麻醉方法进行临床应用已有近1年时间，实施总例数超100例。其中骶丛阻滞采用的方法参考了“一分钟骶丛法”与骶骨旁坐骨平面（PIP）骶丛阻滞法，在此基础上，作者联合了神经刺激仪双重引导，进一步提高麻醉效果和阻滞成功率，现将“领结征”髂筋膜阻滞联合骶丛阻滞的实战经验分享如下，以供参考。
下肢手术（关节置换术与粗隆间骨折闭合复位内固定术除外），尤其适用于全身麻醉与椎管内麻醉均相对禁忌的危重症患者、高龄患者，所以当遇到这类患者时，此方法可为优先选择。
局麻药物浓度、剂量：本作者应用局麻药物为1%罗哌卡因，领结征（沙漏征） 髂筋膜阻滞：0.33%罗哌卡因30～35 ml，骶丛阻滞：0.4%罗哌卡因20 ml。
两处扫查方法与注射位置：如下图
“领结征”髂筋膜阻滞：在耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处将5~10 MHZ的高频线阵探头垂直放置于腹股沟韧带处，探头中点位于腹股沟韧带上方，以辨别“领结征”。采用平面内技术，用22 G神经丛穿刺针由尾侧向头侧进针，当针尖穿过髂筋膜后采用水分离技术，确定注射位置无误以及阴性回吸后，注入0.33％罗哌卡因30～35 ml。
超声联合神经刺激仪双重引导下骶丛阻滞：用塑料针刺皮肤验证阻滞起效后，行超声引导下骶丛阻滞，患者侧卧，患肢在上，将2~5 MHz低频凸阵探头置于股骨大转子和髂后上棘连线内1/2部位，将探头向内下方移动，识别坐骨大孔（骶骨、髂骨）、梨状肌，以及梨状肌深面的高回声结构即为骶丛神经。穿刺针与神经刺激仪相连，初始刺激电流为1~1.5 mA，频率2 Hz，采用平面内技术由外侧进针，当观察到腓肠肌收缩、足背屈或跖屈时，将刺激电流降为0.4~0.5 mA，仍出现上述肌肉运动时，说明抵达目标神经丛，采用水分离技术验证针尖位置无误后，回吸无血缓慢注射0.4%罗哌卡因20 ml。
术后镇痛效果时间久、效果好，对运动影响较小，促进快速康复，实践了ERAS理念
如图所示，此方法对运动影响较小，可能与所用药物罗哌卡因浓度较低和其具有运动感觉分离的特性有关，术后镇痛方面优势无需过多阐述，有利于骨科下肢手术患者早期进行康复活动，促进快速康复，缩短住院时间，实践了ERAS理念。
来源：新青年麻醉论坛