临证撮要|常见血证的辩证及一般治疗原则

血液离经妄行，向外溢出创口，向内停积于腔道之中，向外流出五官七窍，向下出于前后阴，或者郁积于皮肤、肌膜之中等等，统称为血证。血证种类繁多，这里主要介绍出血、蓄血、瘀血、血虚等四大类，分述如下：

一、出血

损伤之后，血脉破裂，血液溢出体外，称为出血。包括创伤出血、五官出血和便血。

创伤出血

创伤出血分阳络出血（动脉出血），阴络出血（静脉出血）。阳络出血，血色鲜红，来势凶猛，喷涌而岀，出血以大，危害亦大；阴络出血（静脉出血），血色暗红，平流而出，来势稍缓，若非大的阴络，出血量不大。

五官出血

五官出血多半表现为耳目口鼻出血，这一类出血大部分是颅底骨折引起的。颅前凹骨折可以引起眼底出血；颅中凹骨折可以引起耳出血；有的患者鼻孔可以流出胸脊髓液，俗称脑漏。

便血

大便出血是消化道损伤所致。上消化道损伤者大便呈柏油样，下消化道损伤肉眼可见鲜血；小便出血是尿路损伤所致。

创伤出血以止血为要，《血证论》说：“创伤出血，无偏阳偏阴之病，故一味止血为要，止得一分血，则保得一分命”。

外用止血药

1、白芨粉加煅石膏粉或者加五倍子粉各等分撒布于创面上，很快可以达到止血效果。

2、紫珠草粉末或者鲜草外敷可以止血。

3、配制止血效果甚佳的止血粉（花蕊石、田七、蒲黄、血余炭，共研极细末）。

内服止血药

单味止血中药有侧柏叶、田七、栀炭、白茅根、人参、白芨等。内服止血中成药有田七粉、云南白药、止血粉等。

辨证施治

辨证施治主要用于损伤后各种内出血，或者有出血倾向的症候。出血症候一般分血热妄行和虚寒出血。前者症候表现为血色鲜红，口干咽燥，脉弦数；后者症候表现为血色淡红或紫暗，面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力。治疗方面要求止血不留瘀，所以止血药中可以配合活血化瘀药，尽可能做到血止瘀不留。

1、血热妄行者治疗法则应该凉血止血。具体方剂有犀角地黄汤、菊七止血汤（菊花三七、竹节三七、地榆、小薊、茜草、侧柏叶）、四生丸（生荷叶、生艾叶、生侧柏、生地）、槐花散（炒槐花、炒侧柏叶、炒荆芥、炒枳壳）。

2、虚寒出血治疗法则应该益气摄血或者温经止血。具体方剂有益气摄血汤（黄黄、生地、田七粉）、黄土汤（炙甘草、干生地、白术、附片、阿胶、黄芩、炒黄土）。

二、蓄血

《内经》说“人有所堕坠、恶血留内”这种离经之血，蓄积于体内（如，头颅，胸胁，腹内、肠内）称为蓄血。蓄血也属于瘀血，它可以因疾病引起，也可以因外伤引起。

（一）颅脑蓄血

颅脑部位受外界暴力打击、碰撞、挤压等直接暴力损伤所致，也可以因为高处堕坠等间接冲击暴力所致，损伤之后内出血常可出现头痛头昏、神志不清，头痛如锥刺样或者石压样，有的患者恶心呕吐、烦躁不安、眼睛发胀、睡眠欠佳。

治疗原则是启闭开窍、活血化瘀、升清降浊。启闭开窍法用于损伤后气闭、昏迷不醒的病人，昏迷时灌服苏合香丸；醒后内服夺命丹、躁洞丸；有抽搐者用安宫牛黄丸、至宝丹；痉厥高热者可以内服神犀丹、紫雪丹等。一般患者可用方剂有防风归芎汤（当归、川芎、防风、荆芥、羌活、白芷、细辛、丹参、桃仁、苏木、蔓荆子、泽兰叶、制乳香、制没药）、通窍活血汤。

（二）胸胁蓄血

暴力撞击、挤压或用力负重，引起胸胁损伤，都可以导致胸胁损伤蓄血。病者临床表现呼吸困难、心跳气促，口唇发紫，不能平卧，胸痛为刺痛或胀痛，咳嗽和呼吸会加重胸痛， 触痛明显，叩诊为浊音或者实音，听诊呼吸音减低，语颤减弱，可以有午后低热或者食欲下降。治疗法则应该疏肝理气、活血化瘀。具体方剂有血府逐瘀汤、复元活血汤。

（三）腹部蓄血

腹部受到直接暴力撞击、踢打或者脊柱，骨盆损伤均可以引起腹部蓄血。患者的临床病象有腹痛，脾胃蓄血多半有上腹部疼痛，痛引眉、颈和胸背。可以有柏油样大便，大便潜血试验阳性，肠道损伤多半引起阵发性腹痛，结肠损伤大便可以见到鲜血，降结肠以下部位损伤疼痛可以出现在小腹部和会阴部位，蓄血严重的病者有腹胀、腹硬、腹部压痛、反跳痛，甚至出现血虚、血脱症状。

腹部蓄血的另一体症是恶心呕吐。腹中蓄血引起肝胃不和，清气不升、浊阴不降，发为呕吐，吐出物为瘀血块。

蓄血日久、气滞不顺，肠鸣减弱，秽浊之气不降， 积于腹中如胀如满，有的病人腹大如鼓、胀痛难忍、大便秘结、脉象多虚数无力，治疗宜活血袪瘀、行气通利为主。具体方剂膈下蓄血者应该用膈下逐瘀汤；小腹蓄血者可以用少腹逐瘀汤，桃红承气汤，鸡鸣散等。

三、瘀血

瘀血多指四肢损伤出血，瘀积于皮下，肌肤之间者，古人称为肌衄。

瘀血的形成常为各种外伤，伤后出现青紫瘀肿，甚至肢体严重肿胀，数小时或更长时间即可见皮下有红或紫红色瘀斑，瘀瘢由紫色逐渐转为蓝色，由蓝变黄之后逐渐消散。

瘀血积聚于关节中，使关节运动功能减退。

瘀血久留，关节可以因为瘀血凝结而发生关节粘连，甚至强直；

瘀血之症忌受寒邪，寒凝血滞，久后会遗留长期的瘀血疼痛，反复发作。

瘀血重症才内外合治，轻症只需要外治。

外治一般外敷药有消瘀止痛膏、活血膏、川芎散；

还可以采用手法治疗，特别是关节内瘀血，手法治疗效果比较好；

瘀血后期寒凝血积，疼痛缠绵，可以用中药熏洗，贴二枝跌打膏。

内治新伤可以用云南白药、复元活血汤、七厘散、跌打丸等。

陈伤应该用身痛逐瘀汤等。

四、血虚

（一）病因

1、出血过多。伤后大出血或者出血时间较长或内出血未能及时发现都可以产生外伤血虚。

2、伤久血虚。损伤较重，久治不愈，伤血耗气加之瘀血发热，热烁津枯，血本阴精，精液枯竭导致血虚。

3、肝肾不足。肝藏血、肾藏精，损伤波及肝肾，肝气不舒、气血不调、血不归肝；肾气不足，精髓亏虚，肾火衰弱，气化无权，血无从生，导致血虚。

4、脾不生血。脾胃为后天之本，气血之源，损伤之后病 人脾胃受扰，健运失常，胃纳欠佳，脾运不化，气血滋生衰少，导致血虚。

（二）辨证

血少气弱；脉象多浮北或缓小，沉细略数，身无热或微热、神志清楚，常有头昏头痛，眼目生花或视物模糊，乃至眼前发黑，面色苍白，舌质淡白无华，心悸气短，少气懒言，喜静少动，倦卧嗜睡等症。

若心慌身累，肢冷汗出，六脉微细及气随血脱，为气不摄血之症；

汗出如雨，知觉障碍，口张手撒，二便失禁、神志昏迷，脉浮大无根者气血虚极，终成阴阳离决之症。

（三）治疗

按虚则补之的原则，结合病因立法，用补脾生血、养血润肝、益肾生神气养血或者益气以固脱，随症治之。

补脾生血法用于伤后脾胃虚弱，胃纳不佳，饮食减少者。 具体方剂有归脾汤、补中益气汤；

养血润肝法用于肝阴不足， 阴血亏损之症，具体方剂有益肝煎（北沙参、麦冬、当归、川楝子、枸杞子、生地）；

益肾生髓法用于肾经阴血不足，精髓亏乏，具体方剂有六味地黄丸加味（六味地黄汤加阿胶、龟板、骨碎补）；

补气养血法用于气血两虚的病者，气血虚则精血亏，具体方剂有八珍汤；

益气固脱法用于气虚血脱、脉微欲绝之症，具体方剂有独参汤、人参生脉饮（人参、麦冬、五味子）。