胆道蛔虫病的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】

胆道蛔虫病是由于肠道蛔虫上蹿钻入胆道引起的常见急腹症,好发于儿童和青少年。以中上腹剑突下区阵发性剧烈绞痛,痛引肩、背、恶心、呕吐甚至四肢厥冷为主要临床表现。

本病属于中医学“蛔厥”。多因受寒发热,驱虫不当,饮食不节等因素,使人体肠胃功能失调,蛔虫妄动不安,窜人胆道以致肝气闭郁,胆气不行,血行不畅,不通甬。

【诊断要点】

(一)主要症状是中上腹部剑突下突发阵发性剧烈绞痛有“钻顶样”感觉,甚至辗转不安,面色苍白,四肢厥冷。

1.剧烈时常伴有恶心呕吐,可吐出胃液胆汁蛔虫。

2.发热,黄疸,见于继发胆道感染或梗阻严重时。

(二)体征:中上腹剑突右下方有轻度压痛,体征轻微,但腹痛剧烈,症状与体征不相一致。

(三)实验室检査:发热,黄疸时,血液细胞增髙。胆汁检查发现虫卵。

(四)X线钡餐:显示十二指肠乳头有半截条索状影。

(五)静脉胆道造影:显示条状充盈缺损。

【辨证论治】

(一)辨证要点:胆道蛔虫病的剧痛是其主要症状,应首先解除但根据病因,祛驱杀虫亦是不可缺少的环节,因而在辨证论治中分蛔厥初期和恢复期,分别施治。

二)治疗原则:安蛔定痛,驱除蛔虫

(三)分型治疗

蛔厥初期:

1.胆蛔络挛,气血涩滞型

症状:上腹脘胁钻顶样绞痛,阵阵发作,时发时止,痛甚汗出肢冷,辗转不安甚或呼吸骤停,但痛止可无明显不适,上腹仅有轻度压痛,而无腹肌紧张,具有症状剧烈,体征轻微,“症征”不符的特点。伴恶心呕吐,甚至吐蛔,但无明显发热及黄疸,舌苔薄白或黄腻,腹痛发作时脉象弦紧。

治法:安蛔柔络,调气和血。

方药:胆道安蛔汤(自拟验方)。

处方:乌梅30克,川花椒10克,白芍30克,木香15克,黄芩10克,槟榔15克,使君子15克,川楝子30克,玄胡15克,甘草10克。

加减:呕吐甚者加陈皮12克,法半夏20克,大便秘结加生大黄10克,枳实15克,厚朴15克。

2.肝胆湿热型

症状:腹痛拒按,呈持续性或阵发加剧,发热畏寒。口渴身目皆黄便秘溲赤,苔黄腻,脉弦数或滑数。

治则:清利湿热安蛔退黄。

方药:方用乌梅丸加减。

处方:乌梅30克,黄柏20克,黄连10克,细辛3克,川椒6克,银花20克,连翘15克,茵陈30克,栀子15克,大黄10克,川楝子30克。

加减:便秘较甚,腑热内结者,可用清胆汤(柴胡,黄芩,银花,连翘,姜半夏,蒲公英,丹参,大黄,玄明粉)清利湿热,佐以通下。

按语:此时为胆道蛔虫病合并感染阶段,主要表现为胆管炎,胆囊炎一般血象增加。

3.脾胃虚寒型

症状:腹痛喜按,得热痛减,畏寒肢冷,便溏,苔白润,脉沉弱。

治法:温中安蛔缓急止痛。

方药:方用加味甘草粉密汤。

处方:甘草30克,蜂蜜60克,川椒10克,乌梅20克,苦楝皮15克,使君子10克,玄胡10克,粳米15克。

加减:恶心呕吐加灶心土,山药,竹茹,痛甚加木香;四肢厥冷,面色苍白者加制附子,细辛米醋,痛止后服祛虫药。

恢复期:胆道蛔虫病经过治疗,临床症状基本消失,有些患者蛔虫随之排出,也有患者蛔虫残留胆道,出现右上腹部不适,或疼痛稍轻。

治法:利胆排虫,行气止痛。

方药:方用南开驱蛔汤。

处方:柴胡12克,茵陈15克,生牡蛎30克,栀子15克,木香15克,枳壳12克,郁金10克,枯矾3克。

单方:验方

(1)花椒10克,麻油50克。将麻油放人锅内熬至冒烟,放人花椒煎熬,待花椒变黑出味取出,待油凉温顿服。

(2)生姜150~200克,生蜂蜜60~100克。生姜去皮洗净捣烂取汁倒入蜂蜜内搅拌均匀,顿服。小儿酌减。1剂不愈可每日服2~3剂。

(3)天津南开医院祛蛔汤二号加减方:金钱草,茵陈蒿,生牡蛎各30克,焦山楂,生大黄,枳实,使君子,川楝子各10克,槟榔16克,枯矾4克。每日1剂,水煎二次药汁合匀分二次服。

另用生栀子,生大黄各15克,芒硝20克,乳香6克,冰片2克。为细末,鲜芙蓉叶适量捣烂,调拌药末數右胁腹疼痛区,外以纱布,胶带固定,每日1次。

结语

1.胆道蛔虫的病因病机,本人认为主要是肠胃寒热失调,寄居在肠下段的蛔虫上窜钻入胆道,扰动胆腑,肝胆络脉挛缩拘急,经脉气血涩滞不通。这与近代文献所论述之“肝气郁结”的机理有所不同。如肝气郁结的痛属气痛,其疼痛性质以胀为主,难以解释本病的剧烈疼痛甚至绞痛。诚然本病在间歇期患者可以有脘胁微胀微痛的症状,这与虫体阻塞胆道,胆汁排泄受阻有关,用肝胆气杋阻滞,疏泄失职,肝胃不和解释更为恰

2.本病初期用本人自拟胆道安蛔汤或其他有效的中药治疗,能获迅速止痛效果。

若得不到治疗,虫体由肠道带进胆道的细菌,在后期常可并发肝胆胰腺感染。这种情况多数学者认为是肝胆郁滞或肝胆气滞化生湿热。此说符合病机演变但不如用中焦湿邪乘虫体进入胆腑,因肝胆气滞未能随胆汁下泄而壅结蕴伏化热,湿热互结,从而加重病情发展。因此初期止痛后必须再用疏肝胆清利湿热的方药治疗,使湿邪随胆汁下泄达到防止合并感染之目的。

3.本病治疗上务使虫体排出胆外,以避免今后因死虫可形成结石的遗患。若B超提示胆内有死虫者,可用木香,枳壳,黄芩,大黄,川楝子,金钱草等利湿排虫,力求排出虫体。

4.胆道安蛔汤是本人依据本病病机,自拟的方剂,方中川花椒,黄芩,大便秘结改用大黄,寒热并用有调和胃肠寒热作用;乌梅味酸,川椒味辛,黄芩味苦,符合柯韵伯“蝈得酸则静得辛则伏得苦则下”的用药原则,有安蛔制虫作用;白芍甘草有缓急柔络之力;木香,槟榔,川楝子延胡索有疏利肝胆,调理气血作用;使君子,槟榔有驱杀蛔虫之功。临床实验使用本方洽疗胆道蛔虫有迅速止痛效果,但杀虫之力不如驱蛔灵或肠虫凊之类所以本人运用本方时有时配合驱蛔灵以提高驱蛔效果。关于方中木香用量宜重,现代药理研究证明木香有解除十二指肠乳头肌和胆道痉挛作用。本人治疗本病,木香重用至15~20克,未见有任何不良反应。