合理应用喹诺酮类药物的九个细节问题

喹诺酮类药物

目前已成为用量仅次于头孢的第二大类常用抗菌药物。临床常用品种多属氟喹诺酮类，如环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星等。由于有些喹诺酮在肺组织的浓度较高，且对肺组织常见致病菌能够起到良好的杀菌作用，故被称为“呼吸喹诺酮类”，如左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星，它们在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性呼吸道感染的治疗需要。因此，“氟喹诺酮”与“呼吸喹诺酮”是从两个不同维度来描述喹诺酮类药物，现有的呼吸喹诺酮类均属于氟喹诺酮类药物。

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定方案、选品种

治疗方案的合理制定需基于品种的适应证选择药物品种。可根据患者基础条件及感染常见致病菌进行初始经验性治疗，患者致病菌未能明确时，推荐更广谱喹诺酮类抗菌药物规范治疗，尽量覆盖可能的致病菌。当已知病原菌种类及药敏试验结果时，尽可能选择针对性强、安全、价格适当的喹诺酮类药物品种。

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用法用量

对于轻、中度的感染患者，应予口服治疗。对于口服给药不适用和（或）中、重度的患者，可以静脉给药。肌内注射给药时难以使用较大剂量，只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。喹诺酮类药物属浓度依赖性抗菌药，其杀菌效果和临床疗效与药代动力学/药效学（PK/PD）参数密切相关。PK/PD的评价指标为∶血药峰浓度/最低抑菌浓度（Cmax/MIC）、血药浓度-时间曲线下面积/最低抑菌浓度（AUC0-24/MIC）。一般对于革兰阴性菌，AUC0-24/MIC≥125或CmaxMIC≥8时，可获得良好的临床疗效和杀菌效果，并可有效减少细菌产生耐药作用;对于革兰阳性菌，AUC0-24/ MIC 靶值为30～40。在具体临床诊疗时，如莫西沙星、左氧氟沙星等，因其 Cmax 高，AUC 大，半衰期长，具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应（PAE），推荐每日单次给药。如环丙沙星、氧氟沙星等，由于半衰期短（4h），血药浓度及组织浓度低，单次给药无法保证获得理想的 AUCO-24，因此一般是每日2~3 次给药。

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疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

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联合用药

单一喹诺酮类药物可有效治疗的感染不需联合用药，病因不明或混合致病菌引起的严重感染可联合用药，联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合。

如社区获得性肺炎（CAP）患者有铜绿假单胞菌感染可能者，可选择抗假单胞菌β内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星；复杂皮肤需氧菌及厌氧菌混合感染者，可用氟喹诺酮类联合克林霉素或甲硝唑。

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序贯治疗

抗菌药物的序贯治疗是指先采用静脉途径滴注迅速控制感染，待临床症状改善后转为口服治疗的方法，包括同一药物不同剂型间的转换和（或）不同药物之间的转换，其共同特点均是从胃肠外给药（静脉滴注、静脉注射），病情控制后改为口服治疗方法。

序贯疗法要求∶①抗菌药物有口服剂型，且口服利用度高。②患者依从性好，可配合治疗，且病情稳定达到转换剂型状态。③转换时间一般为静脉给药治疗病情稳定后 2~4天转换为口服治疗。

目前临床使用的喹诺酮类药物口服剂型生物利用度高，体内分布良好，血浆蛋白结合力较低，体内代谢少，半衰期长或具有抗菌药物后效应，因此适宜序贯治疗。

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不良反应的监测

喹诺酮类药物的严重不良反应包括肌腱炎和肌腱断裂、周围神经病变和中枢神经系统的影响以及重症肌无力加剧。

其他不良反应包括延长QT间期、过敏反应、光敏感性/光毒性、血糖紊乱、艰难梭菌相关性腹泻。开始治疗后，不良反应可能在数小时至数周内发生，出现任何严重不良反应的第一个症状或体征时，应立即停用喹诺酮类药物。以往曾发生过与喹诺酮相关严重不良反应的患者应避免使用。

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关注特殊患者的用药

老年患者与年轻人相比，老年人血药峰浓度升高和用药时曲线下面积增加，故老年患者宜采用每日1次的口服给药方案。

另外，老年患者更容易受药品影响发生相关的QT间期处长，特别是患有心律失常如房颤;肌腱炎和肌腱断裂的风险在60 岁以上老年患者中会进一步增加。妊娠期和哺乳期妇女禁用。18 岁以下患者原则性禁用。

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关注肝肾功能不全患者的用药

对于慢性肾功能不全的患者，主要经肾脏排泄且本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，如氧氟沙星、左氧氟沙星等要根据肌酐清除率调整使用剂量。对于轻度肾功能不全，奈诺沙星不需要调整剂量，轻度、中度、重度或终末期肾病中，莫西沙星的药代动力学参数未出现明显变化。

肾损害【包括需血液透析（HD）或连续卧床腹膜透析（CAPD）】的患者不需调整剂量。慢性肝功能不全的患者应避免或慎用有肝毒性的抗菌药物;严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用经肝、肾两途径清除类药物时需减量应用；药物主要由肾排泄时，肝功能减退者不需调整剂量。

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关注在几种特殊类型感染中的应用

（1）结核：我国是全球30 个结核病高负担国家之一，也是全球30个广泛耐药结核病高负担国家之一。左氧氟沙星、莫西沙星为耐多药结核病治疗的核心药物，并作为耐多药结核病短程治疗方案中的基本药物。

（2）李斯特菌感染：喹诺酮类药物是李斯特菌感染性疾病可选择的药物之—。

（3）鼠疫：喹诺酮类药物可作为鼠疫治疗的有效抗菌药物，特别是鼠疫耶尔森菌突变耐药，可优选莫西沙星治疗。

（4）霍乱：可以环丙沙星或左氧氟沙星作为二线治疗，减轻腹泻和缩短排菌期，疗程为3～5 天。

（5）布鲁菌病：非复杂性布鲁菌感染（成人及8岁以上儿童）患者，利福平（6周）联合左氧氟沙星/环丙沙星（6 周）可作为二线治疗方案。布鲁菌病合并脊柱炎、骶髂关节炎患者，环丙沙星（至少3个月）联合利福平（至少3个月）可作为二线治疗选择。

（6）猫抓病：属于巴尔通体感染，环丙沙星可用于治疗猫抓病神经视网膜炎。