史载祥治疗顽固性失眠经验
失眠指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，并影响白天社会功能的一种主观体验。随着社会城市化进程的发展，生活压力大、节奏快，失眠的发病率逐年攀升，2006年北京、上海、广州、南京、成都、杭州等6城市普通人群调查显示，成年人在过去12个月中睡眠障碍发病率为57%，其中53%的人症状超过一年。失眠与许多疾病互为因果：可以继发于各类疾病，而长期失眠又会使免疫力降低，并增加高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病的发病风险。尤其慢性失眠和用药效果不佳的顽固性失眠，严重影响患者的生存质量，治疗尤为困难。西医的安眠药和抗焦虑抑郁药的现状是有效率低、复发率高、副作用大。史老师治疗顽固性失眠有丰富的经验，缘于对失眠病理机制的深入理解，虽很少应用镇静安神之品，却多能获效。本文收集并分析2012年6月至2013年1月间，史老师治疗的失眠病例，探寻史老师治疗失眠的特点，以及失眠形式与病机、方药之间的潜在联系，共同学习，以飨同道。
1. 病历资料
共收集到慢性失眠的病例51人，男16人，女35人，平均年龄54.6岁。失眠的诊断标准：国际疾病分类第 [1] 十版（ICD-10）入睡困难，持续睡眠障碍或睡眠后没有恢复感，每周3次并持续至少1个月，导致明显的不适或影响了日常生活；慢性失眠为以失眠为病程>6个月。主诉者21人，失眠作为其他主症之伴随症状者30人。失眠为主诉前来就诊的患者以女性占多数，女性18人，男性3人；其他主诉伴失眠的病例中，女性17人，男性15人，性别差异不明显。病程平均6年（10个月~25年），治疗前平均有效睡眠时间2-3小时，平均起效时间3天，治疗后平均有效睡眠时间6-7小时。
所用方剂达23首之多（表2）。单方治疗（升陷祛瘀汤、酸枣仁汤、二仙汤、归脾汤、晕可平、柴芩温胆汤、血府逐瘀汤、一贯煎、吴茱萸汤、少腹逐瘀汤、羚羊钩藤、地黄饮子）的病例数为14，其余37例均为合方治疗。升陷祛瘀汤方应用的频次最多，单独应用3次，与它方合用18例次（合二仙汤、瓜蒌薤白半夏汤、柴胡桂枝干姜、温胆汤、交泰丸、甘麦大枣汤、四逆汤、生脉饮、补阳还五汤）。封髓丹合羚角钩藤汤1例。
由本组病例可见失眠分两大类，一为虚证：脏腑气血津液的虚损，主要涉及心脾两虚、肝血不足、肾阴不足、心阴亏虚，心阳不足。二为虚中夹实：如肝阴肾阴的不足导致内生虚火上炎扰心，伴程度不等的血瘀和痰湿。本组病例虽例数有限，但显示辨证与失眠特点之间存在一定规律，即多梦、眠浅、易醒的患者多属虚证（阴虚、气虚、血虚）；入睡困难的患者多伴有痰、火、血瘀之邪。可能的解释是阳气相对亢胜或为邪气所扰，不能顺利转入阴分，从而导致入睡困难；阴分不足，难以持续涵育阳气，导致睡眠轻浅、多梦易醒。辨证分型与失眠特点之间的规律尚需更大样本的研究证据。
2. 典型验案
2.1. 调升降——升陷祛瘀汤验案
刘某某,男,65岁,2013年3月18日诊，诉失眠1年,加重2天。两天来完全不能入睡，伴有自汗，腹泻，5-8次/日，褐色粘痰，咳痰不畅。既往有高血压病。查：血压115/80 mmHg。苔白腻，舌面有白涎，舌质暗，脉细，左寸弱。辨证：气陷血瘀。治法：升陷祛瘀。处方：
生芪30g 柴胡10g 升麻10g 桔梗10g
山萸肉20g 知母20g 三棱15g 莪术25g
法半夏60g 夏枯草30g 炙桑白皮15g 陈皮15g
枳实15g 内金15g 茯苓30g 杏仁10g
炙草10g 14付，水煎服，每日1付，每日两次。
药后当天可安睡6小时，咳痰减少，随访半年失眠未再复发。
【按】此为应用升陷祛瘀汤来调节气机升降治疗失眠的典型案例之一。患者长期失眠，加重两日，史老临证善抓主证，根据血压偏低、腹泻、自汗、左寸脉弱，判断为气虚下陷为之病机，给与升陷祛瘀汤加味，效如桴鼓，且效果持久。咳嗽上气、咳痰不畅，为痰瘀阻肺，妨碍了气机升降，肺与大肠相表里，肺气不能制下又生腹泻，故给与半夏、夏枯草、陈皮、茯苓祛痰，杏仁、桑白皮宣肺理气，枳实一味降气药，全方有升有降，使气机得以运转。《内经》六微旨论曰∶“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。” 史老师临证最重视调节气机升降，遇失眠病例并不急于用重镇安神的对症治疗方法，而是审证施治，才能使效果持久，病情不易反复。
2.2. 和阴阳——二仙汤验案
赵某某，女，41岁。2012年12月6日首诊，诉失眠、多梦5年余。每夜只能睡3-4小时。伴四末不温，饭后立即要排大便，腰痛、小腹疼痛，心烦易怒、月经量少，色暗，有血块。既往史：盆腔积液，乳腺增生。查：脉细不畅，苔薄质暗，舌下静脉淤滞明显。处方：
仙灵脾10g 巴戟天10g 仙茅3g 山萸肉15g
知母10g 黄柏10g柴胡10g 桃仁10g
红花10g 生地15g当归15g 川芎15g
赤芍15g 枳壳10g桔梗10g 川牛膝15g 7付，水煎服。
2013年1月10日复诊，失眠已消失，每夜安睡6小时；小腹痛、心烦易怒消失，手足温热，腰痛十去其八。仍饭后即大便，加茯苓8g，炒白术5g，14付。诸证缓解。随访半年未复发。
【按】中年女性，除失眠外，主诉甚多而分散在多个器官系统，有器质性的，也有功能性的（躯体化障碍）。而从中医角度看，这些症状都与阴阳不调相关，月经量少、脉细不畅、心烦易怒为肝血虚基础上，阴虚化热扰心且血瘀；腰痛、四末不温、盆腔积液为肾阳不足。因此治疗上首先要调节阴阳，选用二仙汤，合血府逐瘀汤以养血活血祛瘀。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天为补肾阳之柔剂；山萸肉、知母、黄柏滋肾阴而清虚热；当归、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花养血；柴胡、赤芍、枳壳、桔梗疏肝理气。失眠消失后，还有饭后即便的症状，加茯苓、炒白术、芍药，有有痛泻要方之意，诸证悉除。病机把握准确，用药精当，故效佳。
2.3. 畅气血——血府逐瘀汤验案
郝某某，女，67岁，2012年11月29日首诊，主诉失眠30余年，入睡困难，间断服用安定，每夜间断睡5小时。伴头晕耳鸣，心悸，乏力，易疲劳，夜尿频，3-4次。口干口粘。苔薄腻，舌质紫，脉细弦尺弱。处方：
柴胡10g 枳实10g 赤芍15g 当归15g
川芎15g 桃仁10g 红花10g 生地15g
桔梗10g 川牛膝15g 半夏30g 白蒺藜15g
7付
12月31日复诊，失眠显著改善，入睡快，每夜6小时，夜尿减少至2次。
【按】此例老年女性，失眠30余年，从症状上分析，属气血两虚，加之久病必瘀，故从活血化瘀基础方，血府逐瘀汤入手，加半夏、白蒺藜化痰、理肝气。此患与赵某某都用了血府逐瘀汤，但此患者已绝经，并无痛经、色暗、血块等表现，其实血府不特指子宫，《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”中医治病，只要辨证准确、用药对路，病程即使很长，同样可以效如桴鼓。
1.4. 化痰浊——半夏秫米汤
王某某，女，65岁，乏力，气短1月余。1个月前乏力气短，胸闷憋气，不能平卧，尿少，下肢浮肿，以心衰住院，行血液透析治疗。现胸闷和浮肿已缓解，可平卧，仍乏力气短，伴恶寒，纳呆，欠寐，每天只能睡0-2小时，便秘，6-7日1行。既往：慢性肾功能不全2年，糖尿病10年，高血压病20余年。舌苔白腻，舌质淡暗，脉沉细弱。处方：7付
淡附片15g 炙甘草10g 红参10g 干姜10g
生姜15g 茯苓15g 白芍15g 半夏30g
苡仁30g
复诊时诸证好转，睡眠每天已可达5小时。
【按】患者年高多病，现心肾两脏功能不全，属久病体虚之体，现主要症状乏力气短、恶寒、苔白、脉沉细为阳虚之证，阳虚水停而致尿少、浮肿，纳呆苔腻为脾阳不足，痰湿内生，便秘为虚秘。失眠虽不是主诉，但非常严重，每日睡眠不足2小时，甚至彻夜不眠。根据阳虚水停、痰浊内蕴的病机，史老师以真武汤合半夏秫米汤化裁。半夏秫米汤出自《内经》，半夏归脾、胃、肺经，性温味甘能通阳、燥湿化痰、和胃降逆而通泄卫气，秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠也。故半夏秫米汤是一张作用于脾胃的方剂，半夏通阴阳（收割于阴阳相交之季），秫米能和脾胃，用于脾虚痰湿导致的失眠。因药房不备，以性味相近的苡仁代之。苡仁性微寒味甘、淡，归脾、胃、肺、大肠经。以苡仁代替秫米，更可加强健脾渗湿的作用，另外其甘寒之性可制真武汤中附子、干姜、红参的温燥。
2. 讨论
2.1. 中西医对失眠的现有认识
西医将失眠按病因分为四类：躯体因素、环境因素及不良睡眠习惯、精神心理因素、药物因素引起的。治疗方法包括养成良好的睡眠习惯以及药物治疗，小剂量短时间使用安眠药最常用的方法，但安眠药有依赖性与成瘾性，由于改变了自然的睡眠脑电活动，次日仍感昏沉疲劳；其他还有心理治疗和物理疗法。
过去的40年来西医对睡眠机制的研究取得了较大进展，证明脑内一些关键性结构的生理、生化过程对睡眠具有重要作用：①慢波睡眠的关键性脑结构：缝际核、孤束核和视前区、前脑基底部；②异相睡眠的关键性脑结构：桥脑大细胞区(“开细胞”)、蓝斑中小细胞(“闭细胞”)、外侧膝状体神经元和延脑网状大细胞核等；③与睡眠有关的化学物质：单胺类、胆碱类和多肽等神经递质；(3)下丘脑的视交叉上核与生物钟起着重要的作用。
中医称失眠为“不寐”、“目不暝”、“目不眠”、“不得眠”、“不得卧”等。中医历代文献对失眠病机的认识不一，主要有营卫阴阳论、脏腑论、邪气论和其他。《灵枢·大惑论》：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·口问篇》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”阴主静，阳主动，人体阴阳不能协调平衡，相互变动节律紊乱，或阴偏衰、阴不敛阳，或阳偏胜、阳不入阴，则阴阳失调、阴阳不交，均可导致脑对人体正常睡眠生理活动的失控，不能与自然界昼夜节律性相应，故而失眠：正如《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳而不交阴也。”
脏腑论认为失眠与五脏俱有关系，《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”《素问·宣明五气篇》云：“五脏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。” 《血证论》所云：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”心之神志异常而致失眠多为迟寐，甚或彻夜不寐。肝之神志异常而致失眠多为欲寐不能，寐浅多梦。脾之神志异常而致失眠多为睡前多思纷纭，入睡困难。肺之神志异常而致失眠多为睡眠轻浅。肾之神志异常而致失眠多为其特点是早寤，或达旦不眠。但是，由于各个脏腑间存在五行相生相克的复杂关系，失眠的病机往往涉及多个脏腑，所以文献中所述五脏对应的失眠特点往往交织在一起，难以辨识。
2.2. 史老师对失眠的辨治思路
史老师认为失眠是机体阴阳气血失衡的敏感指标，应予高度重视。在治疗睡眠障碍时，首先注意查找病因，利用客观检查排除伴发的器质性疾病，然后从中医理论出发进行辨证论治，不用安眠西药。认为不寐或多寐的病因虽多，但不外阴阳气血失调。为了理解中医关于睡眠生理，史老让我重点参阅《灵枢·邪客第七十一》，经文曰“黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”史老师治疗治疗失眠总以 “法天地，顺自然”为根本原则，以“调”为主，重在运枢机（柴胡类方）、调节升降、阴阳、气血、虚实，和脾胃（半夏秫米汤）寒热承制，若单用镇静安神之品对症治疗恐如隔靴搔痒。而人体的升降关系有3对：肝气升于左、肺气降于右；脾升胃降；心火与肾水，在治疗中均要顾及。所以升陷祛瘀汤是史老师最常用的方剂，此方的优点是照顾到气机升降的调节，平调阴阳，可单独应用，更常用与其他方剂合用治疗多种慢性病。
史老师还强调应用量化指标来评价疗效，总是详细询问、客观记录治疗前后以下变化：患者每夜的有效睡眠时间、入睡困难、多梦、早醒的改善情况，以及对安眠类西药的需求量。
综上所述，睡眠障碍是一种病理状态，既是各种疾病阴阳失调的反应，又可作为致病因素加重原发病，需要重视，及早加以有效治疗。中医治疗睡眠障碍，重在辨证，史老师治疗睡眠障碍的特点是不局限于重镇安神药物，突出“调谐升降与阴阳，兼顾五脏和气血，焉需重镇安神药，明察病机是关键。”本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/5246716694