正方已是从权而立——复发性口腔溃疡医案一则
白某,男,32岁。2006年4月24日初诊。
患口腔溃疡3年余,近1年来口腔内溃疡此起彼伏,没有间歇,口内灼痛,影响进食。多方治疗,用药无数,了无寸效。诊见:身体瘦削,精神欠佳,进食极少,脘腹不畅,大便不爽。口腔颊侧、口唇内侧及舌边尖多处溃疡,周边红肿,中心凹陷,上覆白膜。舌质暗红,舌苔腻色黄白,脉缓。证属脾胃不足,湿热内蕴,升降失司。治以补中运脾、清化湿热、畅达气机为法。方用东垣清暑益气汤加减。处方:党参6g,生黄芪9g,当归6g,炒白术6g,苍术6g,升麻3g,葛根3g,泽泻9g,焦神曲6g,麦门冬6g,五味子6g,青皮6g,陈皮6g,黄柏6g,焦山楂9g,栀子9g,炙甘草3g。7剂水煎服。
2006年5月1日二诊:药后口内灼痛、口腔溃疡并无明显变化,但脘腹舒适些。口内疼痛没有加重即视为有效,上方去栀子,继服7剂。
2006年5月8日三诊:口内溃疡减少,疼痛减轻,纳食增加,大便较前顺畅些。舌质淡暗,舌苔转薄腻,脉细缓。上方继服14剂。
2006年5月22日四诊:口内溃疡基本平复,纳食好,大便调,舌苔转薄白。上方去焦山楂,黄柏减为3g,黄芪加为12g,7剂水煎服。药后接服丸剂,丸剂方:炙黄芪120g,炒白术120g,鸡内金120g,人参40g,当归40g,苍术40g,升麻20g,葛根20g,泽泻40g,焦神曲40g,麦门冬40g,五味子40g,青皮20g,陈皮20g,黄柏20g,炙甘草20g。1剂,研细末,炼蜜为丸,每丸12g,每日早、晚各服1丸。
药后身体健康,口腔溃疡再未复发。
按:复发性口腔溃疡是临床中的常见病,也是难治病。一般来说,对于久治不愈、病症极为顽固者,病机也多复杂不纯,无疑给临证辨证施治增加了难度。方书中多说“新病实火,久病虚火”,临证远比虚火、实火复杂。明代医家薛己在《口齿类要》中指出口疮“上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火”,而临证所见,往往上、中、下不易分清,并且多为错综复杂出现。当代医家干祖望教授推崇《谢映卢医案》中的“椒梅附桂连理汤去甘草”方,方中用到了培土的人参、白术、茯苓,温金的川椒、附子、肉桂,生水的乌梅,泻火的黄连,用治口疮属“土衰水槁,火旺金寒”者,由此也可见本病病机复杂之一斑。
中气复,邪滞去,升降复,病症自除。
本案病机也极为复杂,有气虚、气滞(升降出入障碍),有湿热、阴火,不除外阴虚、食积。补虚则助邪,正气愈损;祛邪则伤正,邪滞愈甚。治疗需巧妙地解决补虚与祛邪之间的矛盾,使补虚泻邪,各行其是,相得益彰。在这方面,李东垣为我们树立了很好的用药组方典范。李东垣在清暑益气汤方中用到了补中益气的黄芪、人参、炙甘草,和血的当归身,理气的青皮、橘皮,化湿运脾的苍术、白术,消食的炒神曲,养阴的麦门冬,收敛的五味子,升散的升麻、葛根,清降的泽泻、酒黄柏。中气复,邪滞去,升降复,病症自除,本方似专为本案而设。笔者体会,本方在复发性口腔溃疡的治疗中,可使用的机会较多。究其原因,与患者素体脾胃不健有关,而更重要的是,与病后滥用“治火药”(或苦寒,或甘寒)及滥用抗生素有关。
清代医家王孟英在《温热经纬》中评价李东垣的清暑益气汤为“有清暑之名,而无清暑之实”,后世医家也多认为王是而李非,这实在有些曲解李东垣。李东垣的清暑益气汤并非治外感中暑,而是治内伤病发于暑天者,《内外伤辨惑论》中在方后即明确写道:“此病皆因饮食失节,劳倦以伤,日渐因循,损其脾胃,乘暑天而作病也。”并在《脾胃论》中说:“此正方已是从权而立之”。也就是说,李东垣笔下的清暑益气汤,并非独为治疗暑天伤暑而设,而主要着眼点在于内伤病,主要用于好发于暑天的内伤病,也可用于四时皆发的内伤杂病。
作者:高建忠
编辑:釋慧祥