米琨：全面讲解踝关节扭伤
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踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨构成，胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车，相互之间嵌合紧密，踝关节内侧还有一强韧的三角韧带加强保护，外侧从前往后排列有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带三条独立的韧带加强保护，是结构很稳定的关节。踝关节是人体重要的负重骨关节，也是容易发生损伤的关节。
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急性踝关节扭伤是骨科门诊、急诊常见病，由于距骨滑车前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻，所以内外翻均可能发生损伤，但以内翻损伤最多见，而且特别容易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。
足踝部朝向踝关节的内侧叫内翻，这是踝关节损伤最常见的暴力，损伤轻者可造成常见的外踝的横形骨折，暴力继续作用会继续发生内踝的劈裂骨折。
如果内翻的同时外旋的力量，可以造成外踝的螺旋形或者斜形骨折，当然也可以同时发生内踝或及后踝骨折。以上内翻扭伤暴力造成的骨折通过普通的X光片就能发现，不容易造成漏诊。
内翻扭伤比骨折更加常见的是造成外侧的韧带特别是距腓前韧带及跟腓韧带损伤，这样的损伤尽管受伤后也肿痛，但普通的X光以及CT都无法发现，所以尽管是医生可能也不重视，最容易漏诊，延误治疗的后果常常是踝关节不稳定，容易反复扭伤疼痛。
踝关节外翻扭伤虽不易发生，一旦出现却很严重。如发生断裂一般都会引起踝关节不稳，且多同时合并其他韧带损伤和骨折。内踝撕脱骨折常发生在老年人身上，因为对老年人来说，内踝部韧带的强度通常强于骨骼的强度。
外翻扭伤时如果同时有外旋暴力，距骨和胫骨间相对过度的旋转造成最不稳定的踝关节骨折，这种时候一般为高位或中段腓骨骨折。以上这些外翻扭伤暴力造成的骨折也可以通过X光片发现，因此也不容易造成漏诊。
踝关节内侧韧带群包括内踝、距骨内侧面的韧带以及三角韧带，最重要的是三角韧带，踝关节外翻扭伤通常损伤三角韧带表层，如果损伤暴力大，还可损伤到三角韧带深层。这些损伤在普通的X光以及CT无法发现，所以也容易漏诊，遇到这种情况最好做MRI检查，MRI可以清晰的显示踝关节的韧带。
拍片没有发现骨折的踝关节扭伤除了要考虑韧带损伤之外，还要特别留意是否有距骨的软骨损伤，当距骨软骨损伤发生后，患者往往会感到踝关节疼痛、肿胀，尤其是走路时间比较久时疼痛会更明显，软骨损伤的治疗效果较差，诊断距骨软骨损伤最好做MRI检查，MRI可以更准确地显示出关节软骨、软骨下骨、纤维软骨，关节液和肉芽组织，通过核磁可以准确判断损伤的范围和程度，为治疗提供重要依据。
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踝关节扭伤后怎么办？
扭伤踝关节千万不可麻痹大意，以免出现不良的后果，应及时就近到医院进行就诊，进行DR、CT或MRI等检查帮助确诊，正确治疗。
1、首先不要让患者走动或用患肢站立，松开患者的鞋带或将其鞋子脱掉，在将患者送往医院之前，可以对其进行“RICE”的现场救护，但是注意不推荐单独应用RICE原则，应咨询专业医生后结合运动治疗获得更好的效果。
R代表休息。严重的踝关节扭伤患者，可伴有软组织撕裂甚至骨折。对这类患者进行救护时，可先用夹板将其扭伤的踝关节固定，叮嘱受伤者不要随意走动，也不要对扭伤部位进行按摩、扭转和牵拉，以免进一步加重关节的损伤。
I代表冷敷。对扭伤的踝关节处可用冰块或冷毛巾覆盖10余分钟。这样有利于消除患处的疼痛、肿胀和肌肉痉挛。
C代表压迫。若去往医院的路途较远，可用弹性绷带对患者的扭伤部位进行包扎，这样可避免扭伤部位发生内出血，但不要包扎得过紧，以免影响肢体的血液循环。E代表抬高。应将患者的患肢抬高，并在患肢的下面垫上一个枕头，使患肢与心脏处在同一水平线上，这样可减少患肢的血流量，控制内出血。
2、结合神经肌肉和本体感觉训练，改善关节功能，减少再次扭伤的风险。
3、手法治疗可以改善踝关节背屈活动度，减轻疼痛。
4、对于存在慢性踝关节不稳且保守治疗无效的患者，可以选择手术治疗。
作者简介
米琨，广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。
擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。
现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫健委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会运动医学医师分会健康科普专业学组委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员。
曾于2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
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