桂枝加大黄汤：通阳益脾，化瘀导滞
大黄
“大黄主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。”
——《神农本草经》
条文汇参
本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）
太陰為病，脉弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜减之，以其人胃氣弱，易動故也。（280）
方药组成
桂枝三兩（去皮） 大黃二兩 芍藥六兩 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）
方义分析
大黄作用：
其一因气血经络瘀滞较甚，腹满痛较重，故加大黄增强其活血化瘀，通经活络之功；
其二因气滞不通，亦可导致大便不行，加大黄能导滞通便，邪气去则络脉和，其病自愈。
煎服方法
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
辨证要点
脉证：腹痛剧烈，或伴便秘之症，无食不下、呕吐、下利等明显脾阳虚证。
病机：脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。
治法：通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞。
临证应用
慢性结肠炎、感冒腹痛、疹出不顺腹痛、痢疾腹痛等脾伤气滞络瘀较重，伴腹痛甚，或便秘者。
医案举例
一、久利案
刘渡舟医案：李某，男，36岁。患慢性利疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴投满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。
桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大枣10枚，炙甘草6克，大黄6克，三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物。而后下利日渐轻缓。（选自刘渡舟《经方临证指南》）
二、腹痛案
李某，男，21岁。2018年11月15日诊：一年前曾因腹痛检查为胃糜烂，反流性食管炎，胸腹水。本次自三日前腹痛至今，无明显诱因，三日未排便，左腹痛，压痛，无反跳痛，注射抗生素未效，舌胖润苔白腻。辨为太阴病脾伤气滞络瘀，治以通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞，方用桂枝加大黄汤加附子：桂枝15g，白芍30g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，大黄10g，附子25g。3剂。
次日告知，服药1剂即基本痊愈，嘱将余药服尽。
2018年11月19日复诊：腹痛痊愈，便溏。处方：附子30g，干姜20g，炙甘草15g，白芍20g，白术30g。5剂。
2018年11月25日复诊：便溏好转，痰多。处方：附子30g，干姜20g，炙甘草15g，白术60g，党参10g，姜半夏15g，茯苓30g，陈皮10g，诃子10g，6剂。
2018年12月9日复诊：患者自云平时天气降温则必腹痛，本次降温至零下十余度而未发作，自觉腹部宽松，大便已基本成型，痰减，食后胃胀，打嗝，上方附子加至45g，加丁香10g，6剂善后。（编者王松治案）
作者：王松
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