病理文汇 丨 EBV+淋巴组织增殖性疾病
今天的衡道病理文汇，是由上海瑞金医院病理科王璇医生和易红梅医生带来的《EBV+淋巴组织增殖性疾病》，和小衡一起读读吧。
欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。
王璇
上海瑞金医院病理科
住院医师 硕士
易红梅
上海瑞金医院病理科
副主任医师 博士
概述
EBV+淋巴组织增殖性疾病（EBV+ lymphoproliferative disorders，EBV+LPD）是指EBV感染的一组具有谱系的淋巴组织疾病，分为增生性、交界性和肿瘤性三个阶段。本文给大家展示一例发生于年轻女性的EBV+的T细胞淋巴组织增殖性疾病，就EBV+LPD的分类、流行病学、临床特点、镜下形态、免疫组化、鉴别诊断及预后进行归纳整理。
临床信息
患者，女性，20 岁，以全身皮疹伴痛痒13年，反复发热 2 周余为主诉，于 2019 年 2 月入院，入院前体温最高达 40.5℃，伴有寒颤、头痛、流涕、鼻塞及咽痛，无咳嗽。入院后 CT 检查结果显示：鼻咽顶后壁及两侧软组织增厚、口咽壁增厚；右肺上叶结节，大小 1.2x1.0 cm；肝脾增大；盆后壁软组织及肌肉增厚肿胀，盆腔积液；双侧颌下、颈部、右侧腋下、纵隔、肠系膜根部及腹膜后多发淋巴结肿大。我院行左、右鼻咽部新生物活检。
病毒检测
2013 年外院住院期间 EB 病毒抗体 IgG、IgM(+)，EB 病毒 DNA 定量 7.43x104（参考值 <1x103IU/ml）；2019 年 2 月于我院检查EB病毒EAIgG（150U/mL）、VCAIgG(750U/Ml) 滴度均大于正常值上限，EB 病毒 DNA 定量 2.46x104（参考值 <1x103IU/ml）
形态学特点
低低倍下见较多坏死①，局部小淋巴细胞及成片淋巴细胞样细胞增生②（5×10）
低倍下细胞弥漫分布，染色较小淋巴细胞淡染（10×10）
中倍显示细胞中等大至大细胞，有一定量嗜双色胞浆，核型不规则（20×10）
高倍示细胞异型明显，部分细胞可见小核仁，有较多核分裂像（蓝色箭头），个别细胞核呈马蹄形，核旁见粉染区（红色箭头）（40×10）
免疫组化
免疫组化结果小结：
阳性：CD2、CD3、CD5、CD8、CD30、BCL-6、MUM-1、TIA-1、GranzymeB，Perforin（少量+）、Ki67 80%+；EBV 原位杂交：EBER（+）
阴性：AE1/AE3、CD20、CD79a、PAX5、CD7、CD4、CD56、CD10、BCL-2、CyclinD1、ALK-1、CD15、CD21、CD23
基因重排：TCRGA、TCRGB重排阳性
回顾病史
患者自 2006 年起无明显诱因下出现左上臂青紫斑块，可触及肿块，触之疼痛，随后皮损增大。2009 年皮损逐渐累及四肢近端，出现凹陷性萎缩。2012 年于我院就诊发现脾大，病变累及骨髓，皮肤及骨髓活检，均提示：EBV 相关淋巴组织增殖性疾病。2016 年入住我院，躯干及四肢反复出现前述皮疹，并发现鼻咽部肿物，行鼻咽部活检。2016 年鼻咽部活检标本，镜下形态如下：
送检组织内黏膜上皮细胞及绝大部分区域淋巴细胞未见异型
局部区域淋巴细胞染色变淡，细胞密度降低，提示淋巴细胞出现异型（20×10）
高倍下见淋巴细胞呈中等大小，个别散在大细胞，核型不规则，出现少量胞浆（40×10）
免疫组化
最终病理诊断
2016 年鼻咽部新生物活检，诊断：系统性慢性活动性 EBV 感染，T 细胞型（Chronic active EBV infection of T-cell type, systemic form），1-2 级
2019 年左、右鼻咽部新生物活检，诊断：系统性慢性活动性 EBV 感染，T 细胞型（Chronic active EBV infection of T-cell type, systemic form），3 级（肿瘤期）
讨论
EBV+ 淋巴组织增殖性疾病（EBV+lymphoproliferativedisorders，EBV+LPD）是指 EBV 感染的一组具有谱系的淋巴组织疾病，包括增生性、交界性、肿瘤性三个阶段。
EBV+LPD的分类
目前 EBV+LPD 包括 EBV+B 细胞LPD和 EBV+T/NK 细胞 LPD， （１）EBV+B 细胞 - LPD 主要包括：淋巴瘤样肉芽肿、EBV+ 免疫缺陷相关 LPD、慢性活动性 EBV 感染 - B 细胞型（chronic active EBV-B cell type CAEBV-B type）、老年性 EBV+B 细胞 LPD 等。（２）EBV+T/NK 细胞－LPD 主要包括：系统性慢性活动性EBV 感染 - T/NK 细胞型（CAEBV-T/NK cell type, systemic form）、种痘水疱样 LPD 和严重蚊虫叮咬过敏反应。按照定义来说 EBV+LPD 不包括已经明确命名的与 EB 病毒感染相关的淋巴瘤（如 NK/T 细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、经典性霍奇金淋巴瘤、EBV 阳性的大 B 细胞淋巴瘤、浆母细胞性淋巴瘤、慢性炎症相关的弥漫大 B 细胞淋巴瘤、原发渗出性淋巴瘤、HHV8 阳性的弥漫大 B 细胞淋巴瘤等），也不包括急性传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis , IM）和急性突发性、病程短、病情严重的 EBV+ 淋巴组织疾病如 EBV+ 嗜血细胞综合征（EBV+HLH）、爆发性 IM、致死性 IM、爆发性 EBV+T-LPD 等，该类疾病在诊断时绝大多数都是单克隆性疾病，并无疾病谱。根据 2017 年 WHO 造血和淋巴组织肿瘤病理学，慢性活动性 EBV 感染（chronic active EBV infection，CAEBV）的诊断需同时满足如下标准[7]:
1. 传染性单核细胞增多症样症状持续 3 个月以上
2. 外周血 EBV DNA﹥102.5 copies/mg
3. 器官病变的组织学证据
4. 病变组织内 EBV 原位杂交 EBER+，或 EB 病毒核抗原（EBNA）+，或 EB 病毒编码的潜伏性膜蛋白（LMP1/2）+
5. 患者无免疫缺陷、恶性或自身免疫性疾病
流行病学
EBV+LPD 多发生于东亚和中南美洲的国家的儿童、青少年，男性略多见，最常累及肝脏、脾脏、淋巴结、骨髓、皮肤，肺、肾脏、心脏，中枢神经系统及胃肠道也可受累。
临床特点
患者通常表现为传染性单核细胞增多症样的症状反复发作的临床表现，出现发热，肝脾肿大，多处淋巴结肿大，皮疹，严重蚊虫叮咬过敏反应、腹泻、葡萄膜炎等。实验室检查显示全血细胞减少，肝功能异常，通常 EBV 血清学 VCAIgG 和早期抗原滴度增高。本病常合并噬血细胞综合征、凝血功能障碍、多器官功能衰竭和脓毒症[1,2]。
形态学特征
发生在肝脏受累的病例表现为肝窦和门静脉浸润，细胞体积常常较小。脾脏受累病例表现为白髓萎缩，红髓充血。骨髓活检通常无异常。淋巴结的改变较为多样，包括副皮质区和滤泡增生、局灶性坏死和小的上皮样肉芽肿。根据器官组织学结构破坏程度和细胞异型性，将EBV+LPD分为三级[3]：
1级: 无结构破坏, 无细胞异型性/轻微异型（增生性病变）；
2级: 部分结构破坏, 细胞轻/中度异型（交界性病变）；
3级: 结构完全破坏, 中/重度异型（肿瘤阶段）。
具体形态学评价可参考如下标准：
在非皮肤及黏膜病变中评级参考标准为[4]：
1级：固有组织结构基本保留，破坏不明显；细胞轻度异型，形态以中小淋巴细胞为主；
2级：固有组织结构部分保留，部分破坏；细胞轻/中度异型，形态以中小淋巴细胞为主，核不规则；
3级：固有组织结构破坏消失；细胞中/重度异型，形态以中至大的多形性淋巴细胞为主，核明显不规则，染色质粗糙，核仁大而清晰。
而在皮肤及黏膜病变中：
1级（增生性）：病变累及真皮浅层，或黏膜层，细胞无明显或轻度异型性；
2级（交界性）：病变累及真皮深层，或黏膜下浅肌层，细胞有轻至中度异型性；
3级（肿瘤性）：病变累及真皮全层至皮下脂肪，或黏膜下深肌层（或全层），细胞单一，异型性明显[5]。
免疫表型
系统性慢性活动性 EBV 感染，T/NK 细胞型免疫表型各不相同，其中 T 细胞占59%，NK 细胞占 41%，T 细胞和 NK 细胞同时阳性占 4%。与儿童系统性 EBV 阳性 T 细胞淋巴瘤的 T 细胞不同，CAEBV 的 T 细胞主要为 CD4 阳性，很少表现为细胞毒性 CD8+ 表型。NK 细胞型 CD56+，细胞毒性分子阳性。EBV 编码的小 RNA(EBER)均呈阳性，一般阳性细胞数 >50/HPF（对于活检取材有限的小标本阳性细胞数 >30/HPF）。
基因重排
根据疾病分级及感染细胞类型不同，系统性慢性活动性EBV 感染 T/NK 细胞型 TCR 基因重排结果也不尽相同。
1 级即增生性病变时，TCR 基因重排结果一般为多克隆增生条带；
2 级即交界性病变时，TCR 基因重排结果表现为多克隆/单克隆T细胞增生；
3 级即肿瘤性增生时，TCR 重排结果通常为单克隆T细胞增生条带。
鉴别诊断
1、良性反应性增生
EBV+LPD 早期病变（1级）需要与一些良性反应性增生淋巴组织病变鉴别，如传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）、EBV 急性感染引起的鼻炎、咽炎及淋巴结炎，在形态上都表现为细胞多形性，细胞都无克隆性重排，此时，临床病程具有重要的参考意义。当患者起病急、病程短（1 个月以内或 1 个月左右），伴发热、咽痛、淋巴结和/或肝脾肿大等，更倾向于 IM；当患者起病急，仅表现为鼻咽部症状或淋巴结增大等局灶性病变时，考虑为急性 EBV 感染性鼻咽炎或淋巴结炎；当患者的相关症状反复出现并超过 3-6 个月，更多考虑为 EBV+LPD。如果患者病程在 1-3 个月之间时，建议诊断为：符合 IM，但不除外 EBV+LPD 早期改变，建议对症治疗并随诊复查。
2、EBV 阳性的淋巴瘤
EBV+LPD 肿瘤期（3级）需与 NK/T 细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等相鉴别，它们在形态、免疫表型、分子遗传上目前都无法区别，临床信息具有决定性作用：前者是系统性疾病，从发病起就有多系统受累等全身症状，并且反复数月甚至数年，逐渐加重，而后者往往以局部病变起病，然后进行性加重并扩散至全身。
治疗及预后
该类疾病无特异性化疗药物，临床上首选抗病毒治疗、予以对症支持治疗或相对温和的化疗方案（VP16 和门冬酰胺酶等）[2]，或造血干细胞移植术，大部分病例反复惰性病程，少数病例发展迅速；由于病变累及多个系统，会出现多器官功能衰竭、DIC 等严重并发症。目前有限的相关数据表明：NK 细胞型预后好于T细胞型；T细胞型中发病年龄 ≥8 岁、有 2 个以上合并症、血中 EBV-DNA 拷贝数高的患者，预后较差。值得提出的是有文献报道，无论是 1 级、2 级还是 3 级的 EBV+LPD，各个级别的病死率均较高[6]。其预后与病理诊断的分级无明确关系，而是与合并的并发症严重程度相关，因此，临床要高度识别并发症发生的苗头，警惕其不良并发症的发症，并对已发生的并发症积极干预，是治疗和管控该类疾病的关键。
小结
EBV+LPD 既不同于典型的良性反应性淋巴组织增生，也不同于典型的 EBV 阳性的淋巴瘤，但与二者都有不同程度的重叠。这两个重叠区是目前病理诊断的难点，将其区分开不太容易，在诊断时需要更多的结合临床信息，进行综合分析。对 EBV+LPD，临床上要提高警惕，尽早识别并发症发生的苗头，避免严重并发症的发生是应对该类疾病的关键。
参考文献
1. Quintanilla-Martinez L, Kumar S, Fend F, Reyes E, Teruya-Feldstein J, Kingma DW, et al. Fulminant EBV(+) T-cell lymphoproliferative disorder following acute/chronic EBV infection: a distinct clinicopathologic syndrome. Blood 2000; 96(2):443-451.
2. 周小鸽, 张燕林, 谢建兰, 黄雨华, 郑媛媛, 李文生, et al. 对 EB 病毒相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识对 中华病理学杂志 J Chinese Journal of Pathology. 2016; 45(12):817-821.
3. Park S, Ko YH. Epstein-Barr virus-associated T/natural killer-cell lymphoproliferative disorders. J Dermatol 2014; 41(1):29-39.
4. 金妍, 周小鸽, 何乐健, 谢建兰, 郑媛媛, 张彦宁, et al. 儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病的临床病理观察 中华病理学杂志 J CHINESE JOURNAL OF PATHOLOGY. 2009; 38(9):600-608.
5. 张燕林, 谢建兰, 郑媛媛, 韦萍, 黄雨华, 郑晓丹, et al. EB病毒阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病156例临床病理学特征 中华病理学杂志J Chinese Journal of Pathology. 2018; 47(6):407-411.
6. Cohen JI, Kimura H, Nakamura S, Ko YH, Jaffe ES. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an international meeting, 8-9 September 2008. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology 2009; 20(9):1472-1482.
7.steven H. swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, The WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues, 2017.