低分子肝素和水蛭素在抗凝治疗中的应用(专题笔谈)
作者：徐从高
单位：山东医科大学附属医院 250021
关键词：
山东医药002137
抗凝疗法是利用抗凝剂预防或治疗血栓栓塞性疾病的一种方法，其基本原理是通过抗凝剂阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，防止血栓形成或发展。肝素和香豆素类口服抗凝剂是两类常用的抗凝剂，已有较长的应用历史，并积累了较成熟的经验，此处不再赘述。本文着重讨论两种较新的抗凝药物，即低分子量肝素(LMWH或LMMH)和水蛭素(HRD)。
1 LMWH
LMWH是未组分肝素(或称普通肝素)经化学处理或酶解法处理获得的分子量较小的组分制品。其分子量为3000～7000(平均5000)道尔顿。目前已有多种LMWH投放市场。因为制备方法的差异，各厂家生产的LMWH的分子量分布、平均分子量、药代动力学和药效动力学有所不同。国内上市的LMWH有法安明(fragmin)和速避凝(fraxiparine)等。
1.1 作用机理与作用特点 与普通肝素相比，LMWH皮下注射生物利用度可达90%以上，远高于普通肝素的15%～20%，故前者可采用皮下给药方式。LMWH半衰期比普通肝素长。尽管各种制剂的T1/2不同，但皮下注射每天1～2次，即可发挥有效抗凝作用。LMWH其他抗血栓作用还包括促进内源性纤溶酶原活化物的释放、增强t-PA和前尿激酶活性，促进组织因子途径抑制物(TFPI)的释放等。
1.2 用途与适应症 LMWH问世之初主要用于高危患者血栓形成的预防。骨盆手术、髋关节或膝关节置换术、中风后下肢瘫痪患者，尤其是年龄大于40岁且既往有血栓栓塞病史者深部静脉血栓形成(DVT)发生率达50%以上，因此，预防血栓形成及相关的肺栓塞即成为降低患者致残率和病死率、提高整体疗效的重要措施。LMWH作为血栓形成预防用药已积累了相当丰富的资料，其可显著降低DVT发病率，疗效优于普通肝素的传统预防方法。鉴于其在预防外科和内科患者血栓形成上显示出来的良好效果，LMWH已作为标准DVT预防药物之一。国内因缺乏DVT发病率的大样本精确统计资料，亦无统一的预防方案，故这方面的经验较少，此种状况亟待加强和改善。近年有文献报道，需长期抗凝治疗(如人工心脏瓣膜置换术后)的患者如不能耐受香豆素类口服抗凝剂或出现明显出血并发症，可用LMWH替代，安全且有效。受到LMWH预防血栓成功的鼓励，人们又将LMWH延伸到血栓栓塞性疾病的治疗方面，至今获得的结果亦令人鼓舞。大量的LMWH与肝素的对照研究显示，LMWH治疗DVT和肺栓塞的疗效与普通肝素相同或优于普通肝素。
LMWH其它用途包括治疗急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、体外循环抗凝、预防房颤并发栓塞及DIC等，但尚需继续积累经验。
1.3 用法与剂量 目前，对LMWH尚无国际统一的定量标准，剂量尚难以标准化。临床上多以抗Xa活性单位作为LMWH量度单位。另外，研究表明LMWH抗凝效果与体重呈高度相关，故应以患者体重计算和调整剂量。LMWH多采用皮下注射，每日1～2次。国内LMWH用于预防和治疗血栓栓塞性疾病的常用剂量为：法安明预防用量为术前皮下注射2500～5000U，其后每天2500～5000U，持续5～7天；治疗量为200U/kg，每日1次，皮下注射；也可100U/kg，每12小时1次。速避凝预防用量为40～60U/(kg.d)，一般治疗用量大于预防用量。
1.4 副作用与注意事项 作为一种抗凝剂，LMWH的主要副作用也是出血。出血发生率报道不一(0～10%)。一般认为LMWH严重出血的发生率低于普通肝素。但因前者应用时间较短，其出血并发症的真实情况仍需时间最后确定。普通肝素诱发的血小板减少是一种严重的并发症。据目前资料认为LMWH诱发该病的可能性较小，可能与LMWH和血小板及其PF4结合较弱有关。初步资料显示，长期应用LMWH者骨折发生率较常规肝素少，认为与其对破骨细胞非特异性结合减少有关。
临床试用通过监测某些指标而决定LMWH的用量。应用LMWH时，因凝血酶形成受阻，导致凝血酶生成时间及APTT延长，但其与治疗效果和出血的相关性不明显，故监测的价值不大。与临床相关较好的实验室指标为抗Xa试验，但因价格较高，且无统一标准及质控，尚难推广。一般而言，如LMWH剂量不超过100U/(kg.d)，可根据临床情况如疗效、患者体重及有无出血调整剂量，而无需实验室监测。这也是应用LMWH时优于普通肝素之处。鱼精蛋白对普通肝素出血的疗效较好，但对LMWH抗Xa的对抗能力较差。LMWH所致出血亦可采用鱼精蛋白治疗，但疗效不确切，试用剂量为10mg鱼精蛋白对抗100抗Xa单位。
LMWH问世只有10余年历史，但其在抗凝治疗中已确立了地位，已有取代普通肝素的趋势，第二代、第三代产品不断出现或在研究之中。鉴于其良好的安全性和有效性，其用途将更加广泛。新的剂型如口服、皮肤应用、鼻腔吸入、呼吸道吸入等制剂正在试制或观察中。
2 基因重组水蛭素(r-HRD)
HRD是从医用水蛭中提取的一种抗凝蛋白肽类物质。水蛭作为中药已有悠久历史，但直到1884年Haycraft才确定水蛭提取物有抗凝血作用。1955年Markwardt指出其为蛋白物质，并命名为水蛭素。天然水蛭素系由某些品种水蛭口器中提得，产量极为有限，只能用于研究，不能满足临床应用。随着分子生物学技术的飞速进展，人们相继克隆了水蛭素基因，并于1986年制备出r-HRD。
2.1 r-HRD抗凝血作用机理 r-HRD的分子结构与天然HRD极为相似，是一种由65个氨基酸组成的多肽。r-HRD抗凝血的机理是与凝血酶1∶1结合形成不可逆的复合物，从而使凝血酶失去作用。r-HRD的靶目标单一，只作用于凝血酶，故是一种凝血酶特异性抑制剂。水蛭素抗凝血酶作用不依赖于AT-Ⅲ。r-HRD的体内半衰期短于肝素。目前，r-HRD正处于临床观察阶段，其与普通肝素、LMWH的主要特征见表1。
2.2 用途与适应症 临床应用r-HRD治疗多种血栓栓塞性疾病，包括DVT的防治、不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、DIC等的治疗，亦用于血管成形术、血液透析及体外循环等。
在预防术后DVT方面，有学者将r-HRD与普通肝素的疗效进行比较，结果显示，r-HRD优于固定低剂量肝素，降低近端DVT尤为明显。国际冠脉闭塞治疗协作组对比了肝素与r-HRD治疗不稳定性心绞痛(UA)的疗效，将12142例患者随机分为r-HRD组和肝素治疗组[r-HRD首次0.6mg/kg，以后0.2mg/(kg.h)，维持72小时，静脉滴注]。结果24小时内死亡或发生心肌梗塞者，r-HRD组为1.3%，肝素组为2.1%。30天内死亡或发生急性心梗者，r-HRD组为8.9%，肝素组为9.8%。总体疗效r-HRD略优于肝素。中轻度出血并发症r-HRD稍高于肝素，但严重出血发生率两组无差别。Fuchs观察了r-HRD伍用阿司匹林治疗UA的疗效，结果发现，r-HRD剂量大于0.25mg/kg者疗效好。
r-HRD治疗急性心梗常与其它溶栓剂合用。Zeymer采用r-HRD和rt-PA治疗183例急性心梗，以r-HRD最佳抗凝效率(APTT较正常延长2倍)者计算结果，血管再通率为97%。4个剂量组[0.05mg、0.06mg、0.1mg、0.15mg/(kg.h)，用48小时]再通率顺次升高，呈现出明显的剂量/疗效相关性。Lidon等伍用r-HRD和SK，以肝素作对照，结果显示，90分钟内血管再通率r-HRD组为77%，肝素 SK组为47%，且未见明显不良反应和出血并发症。
r-HRD用于血管成形术后防止血管再闭塞，血液透析时抗凝等亦有报道，结果表明其在安全性和有效性上均不低于肝素。
肝素诱发性血小板减少是一种严重的并发症，可出现血栓形成，初步观察结果提示，r-HRD在治疗该并发症上有一定的效果。
2.3 用法与剂量 r-HRD可静脉注射和皮下注射，剂量范围10～30mg/d；有人报道超过40mg/d可能增加出血危险。
2.4 副作用 r-HRD的主要并发症为出血，其发生率报道不一，与剂量有关。r-HRD虽属蛋白质物质，但因分子量较小，免疫原性极弱，故尚无产生抗体的报道，但随着临床应用日广，仍需对其副作用进行密切观察。
r-HRD的应用时间尚短，各种用途均在早期观察中。r-HRD对凝血酶的强大而特异的抑制是其最诱人之处，但其防治血栓栓塞性疾病的确切地位尚有待确定。
表1 普通肝素、LMWH及r-HRD的主要特征 特征
普通肝素
LMWH
r-HRD
对凝血酶及Xa的抑
制能力
同时抑制凝血酶及
Xa
主要抑制Xa，对
凝血酶有某种程度抑制
特异性抑制凝血酶
对抗凝血酶Ⅲ依赖
是
是
否
被肝素酶和某些血浆蛋
白及PF4中和
可被中和
可被中和
不被中和
与内皮结合
可结合
结合较弱
不结合
皮下注射生物利用度
30%
>90%
约90%
剂量-疗效相关性
差
可
可
免疫原性
无
无
无或极少
诱导血小板减少
不罕见
可能
不诱导
肝酶一过性升高
常见
可见
未见
增加血管通透性
可增加
不增加
不增加