肩关节长满“米粒样”物质，怎么回事？——类风湿关节炎合并米粒体滑囊炎
不到1年的时间，接诊了2例肩关节肿块伴肩痛的患者，均是单侧发病，询问病史，确诊类风湿关节炎十余年，长期规律抗类风湿治疗，病情控制可，不经意间发现肩关节隆起包块，并渐渐变大，伴疼痛及活动受限，影响外观及日常生活，行MRI检查发现肩关节周围充满大量大小2-7mm游离体(图1)，好像米粒长在肩关节，临床诊断为肩关节米粒体滑囊炎，经过关节镜手术清理(图2)，效果均良好，今天介绍一下其诊断和治疗。
(一)流行病学
米粒体性滑囊炎是一种少见疾病，1895年Riese在1例结核性膝关节炎病例中发现米粒体性滑囊炎并报道，其为关节及滑膜的慢性炎症反应，提示有潜在的系统性关节炎，最常见于类风湿关节炎，其次是外伤、结核及化脓性关节炎等，病变多见于关节、腱鞘及滑囊组织内，膝关节及肩关节最常见，各个年龄段均有发病，女性发病率高于男性。
(二)病因
米粒体性滑囊炎病因不明，有两种观点。(1)滑膜出现“微梗塞” 导致部分滑膜坏死， 随后坏死的滑膜组织释放进关节腔，而后由滑液中沉淀的纤维蛋白进行包裹形成米粒体;(2)米粒体形成与滑液无关，早期米粒体来源于一种新形成的物质，随着后来纤维蛋白的聚集迅速增大并最终成型。
(三)诊断
(1)症状：主要为肩关节肿胀、疼痛伴轻度活动受限。早期米粒体数量较少时，多表现为关节肿胀；随着疾病进展，米粒体数量逐渐增多，部分患者逐渐出现体表包块伴关节疼痛；病情继续进展可侵犯破坏肩袖组织，导致肩关节功能及ROM不同程度受限。1例患者病史较长，合并肩袖冈上肌腱III°损伤及肩峰撞击，出现相关症状伴轻度活动受限，另1例合并肩袖冈上肌腱II°损伤，无活动受限。
(2)体征：无特异性体征，肩关节前方、外侧、后方可见隆起包块，皮温高，界限不清，压痛。米粒体滑囊炎晚期可侵犯破坏肩袖肌腱组织，可出现肩袖损伤相关体征，合并肩峰撞击症可出现相关体征及活动受限。
(3)实验室检查：血WBC正常，CRP及血沉升高，同时RF、抗核抗体可能呈阳性。研究表明：在类风湿关节炎中出现米粒体的概率高达72%，提示其与类风湿关节炎密切相关。本文中2例患者均确诊类风湿关节炎。
(4)影像学检查：米粒体性滑囊炎的X线表现无特异性，MRI表现的辨识度及特异性较高，可明确诊断。典型表现为肩峰下间隙、三角肌滑囊大量颗粒状T2W1等低号影，散布于高信号积液背景下呈“铺路石”改变，增强MRI米粒体无强化，而增厚滑膜及分隔可见强化。超声可见：肩峰下间隙大量等低回声游离物，挤压可流动(图3视频)。
(四)鉴别诊断
由于本病少见，临床容易误诊，需与滑膜骨软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别。(1)滑膜软骨瘤病的游离体由透明软骨构成，未钙化的滑膜软骨瘤病由于含软骨成分，在T1WI上呈等信号或稍高信号，在T2WI呈高信号;钙化的滑膜骨软骨瘤病在X线平片上可见结节状高密度。(2)色素沉着绒毛结节性滑膜炎最典型的MRI表现是在T1、T2及质子像上均为关节内低信号的结节状肿块(异常沉积的含铁血黄素具有顺磁效应所致)，且结节的数量较少。
(五)治疗
本病的相关报道较少，治疗尚未形成共识，对于免疫相关的米粒体性滑囊炎(类风湿关节炎等)，早期可以通过抗免疫及对症治疗控制病情。病变晚期因肿痛及活动受限需接受手术治疗改善症状，开放性手术及关节镜手术疗效均良好，关节镜手术具有安全、微创、痛苦小、恢复快的优势。一般采用前、后、外侧入路，探查并清理关节腔、肩峰下、三角肌滑囊的米粒体及病变滑膜组织，充分止血，若合并肩峰撞击，行肩峰成形，若合并免疫相关的肩袖断裂，不适合肩袖缝合修复，术后需治疗原发病，可减少复发。
经典病例分享
彭**，女，57岁，主因左肩关节疼痛、活动受限3年，加重3月入院。既往类风湿关节炎十余年，规律抗类风湿治疗。查体：左肩关节明显肿胀伴包块形成，肩周广泛压痛，肩周围肌群轻度萎缩，结节间沟处明显压痛，肩峰前外侧、大结节及结节间沟压痛( )，Hug-up及Jobe试验( )，轻度活动受限。化验：CRP 12mg/L，ESR 56mm/h，RF 58.149U/ml。X线提示：II型肩峰；MRI提示：盂肱关节内、肩峰下间隙、三角肌滑囊大量低信号游离物，冈上肌腱III°损伤。行关节镜清理，术后病理结果报告：滑膜病变符合类风湿滑膜炎，米粒体为纤维素样坏死团块（图4，图5）。
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