汤敬东：血流动力学平衡才是血运重建的关键
汤敬东教授：在我国，糖尿病是引起膝下动脉闭塞性疾病的重要因素。其特点是从远端小血管开始，逐步蔓延到近端大血管。临床中，常可以看到患者足背动脉与胫后动脉搏动良好，但足趾坏死。而在国外，大多数患者是由于上游血管堵塞，导致下游小血管缺血。所以，对于这类情况，不能一味地参照国外的指南，仅打通主干血管是不够的，要精确到对靶血管的血运重建。
这就不仅仅是开通膝下病变的单纯技术问题，而是需要对整个血流系统和供养系统的理解，理解整个膝下血管，包括足部的血流分布。现在临床多使用Angiosome理论，但它更多关注的是皮肤血管。对于血管外科医师，需要对膝下的三支血管、足背跗内侧动脉等血管分布与供养情况有更加深入的了解。经过多年的研究，对于这类疾病的治疗也总结了一些自己经验，在此与诸位专家一同分享。
其实，动脉血管可以分为两类：通道血管和功能血管。前者，主要功能是输送血液，特点是分支少。作为干道血管，如果出现问题，要及时开通，而且它是不可替代的。后者，又称为网络血管，如：环关节血管网、足底动脉弓等。一旦发生闭塞，处理较为困难。只有达到血流动力学的动态平衡，侧支才会开放，足趾末端才有血液灌注。就如足背动脉与足底动脉弓形成的是立体环状结构，而血液的流动，不是单循环，需要足底和足背正向同步向足趾流动，在足趾交汇，达到血液的平衡，为足趾供血。临床中，有时可以看到患者影像学上血管都通畅，但是术后仍有疼痛，甚至坏疽，这就是由于血流动力学不平衡所导致。所以，临床医师对于这一问题的理解非常重要。理解之后，实际操作也不容易，需要动态分析血流和灌注情况。
首先，熟悉膝下部位的解剖结构，包括各类通道血管和网络血管。其次，明确膝下三支血管开通的顺序以及目标。这里的目标就是开通足底和足背的血管网，使血流从足底和足背正向同步流向足趾。向上回溯，与之相连的是胫前动脉和胫后动脉，分别供应足背和足底动脉。临床中，大多数患者是其中一支血管堵塞。那么，术中血管的开通要如何做到既满足靶器官血供，又避免手术时间过长，导致辐射剂量增加？
我们团队自2007年开展下肢手术，要求每一例患者足背血管都开通，形成完整的足背弓。骨科有“力线”恢复，血管外科也同样要求血流力线恢复，这其中包括：流量、流速和方向。仅侧支开通，造影中血流从足底或足背绕一圈回来是不够的。需要强调血流从足底和足背共同出发，汇集到足趾。只有满足这一血流动力学条件，远期通畅率和治愈率才较好，而且所花费的住院费用也更少，甚至可以免去支架或药物球囊。因为影响血管再通的首要因素就是血流动力学。术前可以使用多普勒超声评估，术中可以借助造影、压力导丝等多种手段，做到精准化治疗。
近期，我们就有一例典型的病例。患者是80岁老年女性，髂动脉至胫后动脉都通畅，胫前动脉、腓动脉闭塞，拇趾坏疽。术中，开通胫前动脉，使患者足背动脉弓重新恢复。这是一例血流动力学治疗理论经典病例，想要通过这一病例告诉各位，只有足底或者足背供血，仍会影响足趾血供，进而出现坏疽。
《门诊》：您在血栓闭塞性脉管炎（TAO）方面有非常深入的研究。那么，这类患者是由于炎性内容物导致的动脉闭塞，与其他病因相比，如：动脉粥样硬化性斑块等导致的动脉闭塞，在治疗上有何差异？
汤敬东教授：血栓闭塞性脉管炎是另一类常见的引起下肢动脉闭塞的疾病。其特点：第一，青壮年高发，大多为45岁以下；第二，从小动脉开始，节段性非化脓性炎症疾病；第三，好发于潮湿寒冷地区，我国北方多见；第四，病变非钙化，血管壁的三层结构完整。临床中，也将血管内物质称为炎性内容物。病理解剖呈果冻状半透明物质，有韧性，血栓药物无法溶解。早在《皇帝内经》中就有关于脱疽的内容，因为过去人类平均寿命较短，动脉硬化性闭塞大多还未来得及发生，所以其中的脱疽主要就是指血栓闭塞性脉管炎。
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