跟骨骨折的切开复位内固定技术
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骨解剖
1、后关节面是跟骨三个关节面中最大的，另外两个分别在载距突顶部内侧的中间关节面以及前关节面。
2、Gissane角是由距骨外侧突和跟骨的外侧关节面以及前后关节面形成（图3B）。
图3
神经血管解剖
1、尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。
2、腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。
肌肉肌腱解剖
1、附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。
2、跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。
3、腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。
图4
体格检查
1、坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之间产生压缩，从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。事实上，因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
2、开放伤口需要仔细观察，明确局部情况，特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。
软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后，这些水疱一般是浆液性的或出血性的。骨折也会产生严重的软组织肿胀。
定期观察，谨慎査体，对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛，足部远端感觉功能的改变，伴或不伴伸趾运动疼痛。
X线平片：足的侧位和哈里斯轴观
1、侧位片（图1A）可以明确显示出骨折压缩的程度（ Böhler角的丢失）。正常 Böhler角的范围在25°～40°。通常情况下， Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦 Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。
2、Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。
图示：左图为图1 A；右图为图1 B
电子计算机X线断层扫描技术（CT）
1、建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片（图2A）和冠状位片（图2B）。
2、CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要。
图2 A
图2 B
1、对于那些老年人、损伤很小或者关节内骨折没有移位的患者，推荐保守治疗。如果关节没有移位，且 Bohler角大于15°，不管手术还是保守治疗，患者伤后恢复都令人满意。
2、保守治疗也适用于那些本身就有健康问题的患者，例如有糖尿病、周围血管疾病或者不愿意戒烟的患者。
3、通常情况下切开复位是用的扩大切口。对于那些跟骨骨折块较大或者骨折处于跟骨边缘区，扩大切口会导致皮肤或伤口并发症的患者，可以使用经皮技术。
4、研究证实，对于某些固定人群，如年轻、女性、简单骨折、精确复位的患者，手术治疗比保守治疗的效果更好，而对于那些老年、工伤患者以及 Bohler角接近正常的患者，手术治疗较保守治疗并没有明显差异。
1、一般建议侧卧位，仔细保护好所有的骨性突起部分。患足稍向后展方便操作。
2、患肢大腿处安放止血带。
3、建议脚趾用手套罩住以防感染。
4、如果是双侧跟骨骨折，可以使用俯卧位；但笔者更倾向先侧卧位固定一侧跟骨，再变换患者体位行另一侧固定。
1、延伸的L型切口切开全层直到骨膜，并行骨膜下解剖。
通常切口由腓骨和跟腱之间开始向下延伸至跟骨末端的侧方，这个地方的皮肤结构会有所变化（有毛区和无毛区的交界点）。
然后向前延伸至第五跖骨基底，保证完整切开全层。
注意保护切口上方的腓肠神经，解剖足跖面时仔细操作，避免损伤外展肌。
2、切开后保护外侧壁，保证有软组织及骨附着。切开过程中其可能损失部分骨膜附着。
3、探查并保护好腓侧肌腱，切开腓骨肌支持带以方便将肌腱翻向近侧。
4、由于跟腓韧带构成距下关节囊的外侧壁，故需切开。
图5
图6
要点/注意事项
要点
1、跟骨骨折伤后3-10天，由于软组织条件较差，不应手术。伤后10～17天水肿稍减轻，是手术的最佳时机。而如果超过21天，骨折就开始愈合，手术时机也不理想。
2、足够的辅助和手术器械，例如克氏针，对于骨折复位的观察和维持是十分重要的。
注意事项
1、软组织皮瓣一定要谨慎保护好，无论是切开还是闭合，以防止出现感染和伤口崩开。
2、开放性跟骨骨折有很高的感染发生率，只有确保软组织条件允许并且完整清创的前提下，才能行内固定治疗。
步骤1
1、保护好外侧壁并将之翻向下或后侧，这样可以起到复位时参照的作用。
2、移除跟骨内的血块，暴露因跟骨结节压迫而位置深在的跟骨后关节面。
3、后关节面较大的骨折块，特别是后方的骨折块，保护好其软组织附着，但如果已经完全游离，则将其标记后取下放到一边的手术台上，等待重建。
4、Gissane角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外侧延伸并和跟骨体外侧共同构成。它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的后关节面必须复位到这个骨性标志。
5、骨折复位，首先是跟骨距下关节从内到外，然后从前向后。意思就是如果是粉碎性关节损伤，后关节面的重建是按照一定顺序的，如从内侧到外侧。但如果是两部分骨折，则用单枚拉力螺钉即可。图7显示的就是经接骨板、拉力螺钉及克氏针复位固定的骨折图像。
图7
要点/注意事项
要点
1、用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露弯曲这些克氏针以固定皮瓣。
2、清除距下关节后关节面前方的软组织，有利于跟骨前突的操作。
3、如果关节碎块从后关节面上取下，应当适当标记以方便稍后重新定位和固定。
4、准确复位前必须清除所有的血块。将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用，帮助复位。
5、软骨下区的骨折块，用拉力螺固定。
6、仔细复位关节，以提供稍后干骺端区复位的足够支撑；由于骨丢失明显，干骺端的骨折往往粉碎更为严重。
注意事项
1、尽可能保留所有骨性结构的软组织附着。
2、如果没有适当的拉开和分散局部应力，并且使用复位器械，很可能导致跟骨结节内陷从而使关节复位困难。
步骤2
1、将跟骨后关节面从内向外重建好后，下面就是十分重要的恢复包括跟骨结节的关节面高度的操作。
2、Gissane角监测、将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位，对于接下来的操作都有很大帮助。
3、通过复位器械，例如 Schanz钉、螺纹克氏针或者间隙撑开器等，恢复跟骨关节高度:并临床结合影像学检査其恢复情况。
4、内翻和外翻韧带也必须仔细检查（图8）。
图8
要点/注意事项
要点
1、手术医生把手置于足底内侧，可以感觉得到足跟高度的恢复程度。克氏针可以帮助固定。
2、克氏针穿过翻折的皮瓣置于 Gissane角下方同样有效。
3、模块化手器械包里的螺钉可用于软骨下关节面的固定，起拉力螺钉的作用。通常情况下，如果患足比较小，小骨折块固定方法并不适用。
注意事项
1、如果医生没有用C形臂仔细检查患足的内翻/外翻复位情况，患足有可能复位后足心上翻且足内翻，这对术后功能恢复是极其有害的。
步骤3
1、一旦骨折复位、行X线检查确认无误，克氏针暂时固定，可以在骨折中间空腔内注入骨填充物（平均5～10m），如图9术后X线片所示。
2、上面提到的填充物是一种含钙磷的骨填充物，能够抵抗因 Böhler角丢失或者因后关节面高度丢失而产生的压力
3、必须保持跟骨床干燥。
图9
步骤4
1、将外侧壁置于后方，可指示跟骨前突复位后跟骨结节后关节面的适当高度。选用合适的接骨板固定跟骨外侧。
2、在跟骨四周打入螺钉固定。
最佳的入钉选择是分别于载距突前方和内侧打入，钉头适当下倾，另在跟骨结节内侧前方打人跟骨结节正常骨质。
某些预先成型的接骨板，螺钉可以直接置入在后关节面下方。
3、闭合伤口前必须仔细检查距下关节关节面，保证关节内没有硬性突出；由于跟骨后关节面解剖发生异常，很容易发生螺钉或者其他固定物进入关节内。
4、后关节面复位必须详细检査评估，可以通过术中X线片（图10A，10B）或者术后CT（图10C）。
图10 A
图10 B
图10 C
要 点
1、螺钉可以固定于载距突内侧的正常骨质，因为这部分骨质较厚且易于测量。这些螺钉在患足较大的时候通常长达45～50mm。
2、单个螺钉的固定作用和接骨板上的螺钉并不完全一致，对外侧壁争议的加压较小。
3、建议使用较薄的接骨板、较小的螺钉以及较小的移植物，并且这些都避开L形切口的转角处，可以减小伤口裂开的概率。
步骤5
1、仔细缝合L形切口，留置 Hemovac引流。
2、外侧切口应无张力双层缝合。
3、缝针均匀分散应力与皮肤张力，可以避免切口两端的坏死。
4、间断褥式缝合使皮肤切缘外翻。
要点/注意事项
要点
延伸的L形切口闭合时需要附加处理，通过皮下缝合将前后皮瓣缝合到一起，可以减少皮肤张力。
注意事项
1、如果伤口在有张力的情况下缝合，伤口基本上一定会裂开。
2、使用VAC敷料可能对伤口意合有一定辅助作用。