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肺癌罕见突变并不“罕见”，罕见突变靶向门诊惠及更多患者
肺癌靶向迈入精准治疗的新时代，越来越多的靶点被发现。靶向药物的研究正从“常见突变靶点”向“罕见突变靶点”扩大治疗人群，相对于常见靶点基因突变，随着二代测序技术在临床上的广泛应用，越来越多的突变频率较低的肺癌驱动基因突变被发现，故称之为罕见靶点突变。相应靶点的肺癌罕见突变患者，也成了“大癌种”群体下的“罕见患者”，亟需新的治疗药物和社会关注。医学界肿瘤频道特邀上海同济大学附属东方医院高勇教授就相关话题进行观点分享。何为肺癌罕见靶点突变？高勇教授进行了如下解释：“越来越多的突变频率较低的肺癌驱动基因突变被发现，临床称之为罕见靶点突变。在肿瘤精准治疗领域，肺癌精准治疗较为突出。常见的靶点基因突变包括EGFR和ALK等，另有一些罕见的肺癌突变靶点，如MET和RET等，占比大约为1％-3％。在门诊中，这类患者占比较少，通常散落于各个不同的科室。正是由于'罕见’这一特性，发生肺癌罕见靶点突变的患者的治疗方法、药物可及性及现有药物的治疗疗效无法像常见靶点基因一般具有高级别的循证医学证据。相比较而言，肺癌罕见靶点突变患者治疗难度更大，且治疗药物可及性更低。在开设肺癌罕见突变靶向门诊之前，发生罕见靶点突变的肺癌患者一般就诊于专科门诊或多学科讨论（MDT）门诊，而这类门诊接诊的多为常见靶点基因突变的肿瘤患者，由中高年资的主治医生或副高级医生看诊，这也就造成接诊医生水平参差不齐及专业各有侧重的情况。肺癌罕见突变靶向门诊的开设为患者提供了集中就诊的平台，同时也有助于提高医生的专业水平及团队协作性，从而进一步扩大肺癌罕见突变靶向门诊的影响力，惠及更多'求医无门’的患者（图一）。而且东方医院近十年来在肿瘤学领域进展迅速，新药临床研究亦走在全国前列，药物可及性方面具有显著优势。”高教授如此谈道。“罕见”并非绝境，罕见突变靶向门诊量身定做优质诊疗方案
罕见突变门诊不仅仅是常规门诊，诊疗医生团队由临床专科医生、影像科医生、病理科医生及分子诊断专业人员等构成，人员配备丰富，组成了专业的MDT团队，以推进罕见靶点突变患者诊疗工作的开展。高教授表示：“东方医院开设的肺癌罕见突变靶向门诊将对肺癌诊疗和罕见靶点突变研究有有丰富的知识储备和浓厚兴趣的医生凝聚在一起，对他们进行专业培训。换言之，罕见突变靶向门诊对进行诊疗的医生团队设立了一定门槛。此外，鉴于东方医院病理科在开展分子诊断和基因测序工作领域的专业性高，罕见突变靶向门诊诊疗团队还囊括在分子诊断和基因测序方面有丰富经验的专业人员。其次，东方医院开展的罕见靶点突变的Ⅰ期、Ⅱ期临床研究走在全国前列，进行临床研究的团队也会参与罕见靶点突变的肺癌患者诊疗。我们都了解的情况是，发生罕见靶点突变的肺癌患者可能面临'无药可用’的难题，罕见突变靶向门诊为这类患者提供了更多的救治机会，根据每位患者的不同病情，量体裁衣，为他们定制适合的诊疗方案。”开展罕见突变靶向门诊能为肺癌患者提供哪些诊疗资源？高教授分析了这几种不同的情况：“就诊于肺癌罕见突变靶向门诊的患者可能会面临以下几种情况：第一，此前在其他地方进行过较多治疗，手上有详细的诊疗资料。经过规范的基因检测后，发现有罕见靶点突变，如ROS1融合突变、RET重排及MET14外显子跳跃突变，此时在肺癌罕见突变靶向门诊中可结合患者既往相关诊疗资料及药物获批上市的信息，为患者提供相应的药物治疗。另有一种情况是，如果药物尚处于临床研究阶段，则由临床研究团队为患者筛选是否入组参加新药临床试验。第二，就诊于肺癌罕见突变靶向门诊的患者既往未接受过相关治疗，也未进行过基因检测，东方医院病理科团队便会获取患者组织，进行基因检测，以判断患者突变靶点类型，从而确定下一步治疗方案。第三，肺癌患者原先为常见靶点突变，但在治疗过程中疗效不尽如人意，或出现疾病进展，甚至转为难治性病变，这个时候肺癌罕见突变靶向门诊需评估患者具体病情，以决定下一步的诊疗方案。”由此可见，诊疗过程高标准严要求，需多学科、多科室密切合作与讨论。东方医院罕见突变靶向门诊开设至今，运营情况如何？高教授介绍道：“罕见突变靶向门诊开展已2月余，诊疗过程其实也是磨合的过程，能将以往散落于各个科室的发生罕见靶点突变的患者集中在一起。罕见突变靶向门诊致力于探索针对不同患者的病情，采取合适的诊疗方案，实现诊疗流程的规范化与精准化，在该流程中每位医生需通力合作。罕见突变靶向门诊开设以来，虽然门诊量不是很多，但团队为患者提供优质可靠的诊疗方案，努力将门诊打造成精品。值得注意的是，不仅仅是肺癌患者可能发生罕见靶点突变，其他癌种亦有可能发生罕见靶点突变，因此罕见突变靶向门诊未来探索方向需进一步扩大范围，不仅仅局限于肺癌领域。相信伴随罕见突变靶向门诊的开设，患者从分子诊断、病理诊断、病情评估、治疗方案的制订及疗效评估的流程可以更加规范。”“肺癌罕见靶点突变（ROS1融合、RET重排、MET扩增及MET14外显子跳跃突变等）看似罕见，不过在肺癌巨大人群基数上，这些基因异常在临床上其实并不罕见。2017年，我国国家药品监督管理局（NMPA）成为国际协调理事会（ICH）正式成员，加入ICH后，我国在罕见突变研究方面开展了大量的工作。值得关注的是，6月22日晚间，NMPA官网显示，赛沃替尼已在中国获批。公开资料显示，赛沃替尼是一种小分子MET抑制剂，本次申请的适应证为：间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳变的局部晚期或转移性的非小细胞肺癌（NSCLC）。此次获批标志着赛沃替尼这种强效、高选择性的口服MET酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在全球范围内首次通过注册审批。也意味着，中国迎来了首款获批的选择性MET抑制剂。一项赛沃替尼治疗MET14外显子跳跃突变肺肉瘤样癌（PSC）和其他类型NSCLC的疗效和安全性的中国多中心、单臂的II期临床试验结果在2020年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上公布，研究结果显示，客观缓解率（ORR）为49.2%，疾病控制率（DCR）为93.4%，中位缓解持续时间（DoR）达到9.6个月。“高教授分享了这一令人鼓舞的研究数据。国内围绕罕见肺癌靶点突变开展了大量的研究，代表了国人的声音。“需强调的是，对于相关研究的进行，国外起步更早。可能有部分治疗药物在国外已上市，在国内仍处于临床研究阶段。总体来说，国内正奋起直追，某些方面已位于国际前列。这也意味着只有国人数据才能更好地指导中国临床实践，肺癌罕见突变需走出一条适合国人的路，对所有罕见靶点突变的研究都能跻身国际前列。”高教授如此总结道。
