【艺语芳评】治疗心衰，何时启动SGLT-2抑制剂治疗？

近30年来，慢性射血分数减低的心力衰竭的药物治疗策略不断更新：从被称为“黄金搭档”的ACEI与b-受体阻滞剂为基础的神经激素抑制疗法，到ACEI、b-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂所组成的“金三角”、再到以ARNI、b-阻滞剂与醛固酮拮抗剂所组成的“新金三角”，使得慢性心衰患者的药物治疗策略得到不断完善。随着EMPA-REG、DECLARE与CANVAS研究结果的相继揭晓，新型降糖药物对于慢性心衰的预防和治疗作用引起广泛关注。DAPA-HF研究则证实，无论是否伴有2型糖尿病，慢性射血分数减低的心衰患者应用达格列净治疗均可显著获益。在此背景下，SGLT-2抑制剂正式跨界成为慢性心衰的治疗药物，“金三角”与“新金三角”则演变成为“四驾齐驱”的治疗方案。近日更新的加拿大心衰指南也正式为SGLT-2抑制剂背书，推荐其用于伴有射血分数减低的轻至重度慢性心衰患者。

目前，临床医生所广泛关心的问题是，对于正在接受其他药物治疗的慢性心衰患者，何时启动SGLT-2抑制剂治疗？这个问题在新颁布的加拿大心衰指南并未明确阐述。个人认为，这个问题不难回答。

首先，对于合并2型糖尿病的慢性心衰患者，只要没有禁忌证，均应加用SGLT-2抑制剂治疗。正在应用其他降糖药物治疗者，若血糖控制稳定，可应用SGLT-2抑制剂替代其他降糖药。这样建议主要是因为SGLT-2抑制剂降糖作用肯定，兼有改善心衰以及其他ASCVD或其高危人群预后的效果，应用此类药物能得到“一石两鸟”“一箭双雕”的效果。

其次，对于不合并糖尿病的慢性射血分数减低的心衰患者，应优先应用b-受体阻滞剂、ACEI/ARB或ARNI、以及醛固酮受体拮抗剂治疗。若经治疗后患者病情仍不稳定，建议加用SGLT-2抑制剂治疗。若经前述治疗后患者病情稳定，也可考虑加用SGLT-2抑制剂。这样建议的主要依据是DAPA-HF研究受试者的基线特征。在该研究中，＞90%的患者已经接受ACEI/ARB和b-受体阻滞剂治疗，＞70%的患者接受了盐皮质激素治疗，并且11%的患者应用了ARNI治疗。换言之，经DAPA-HF研究证实获益的患者已经接受了“金三角”或“新金三角”的治疗。基于这一研究结果，对于不伴有糖尿病的慢性心衰患者，目前没有依据将SGLT-2抑制剂置于优于其他心衰治疗药物的临床地位。

以上建议只是个人意见，欢迎指正。

（河北省人民医院  郭艺芳）