2020年6月，国家卫生健康委下发采集新一轮绩效考核数据通知，其考核框架和指标延续2019年版[1]。运营效率作为外部综合绩效评价一级指标，侧面反映出国家监管考核的重点，也成为公立医院改进的方向。然而，突如其来的新冠肺炎疫情严重影响了公立医院的正常医疗秩序，运营效率直线下降[2]。随着疫情防控进入常态化，公立医院如何统筹短期生存和长期发展，兼顾医疗秩序恢复和“内防反弹”，成为管理者亟需解决的一大难题。本文综合公立医院面临的近远期政策要求，以地处疫情风暴中心的华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）为例，探索常态化疫情防控阶段大型公立医院运营目标、运营策略和实施路径等。针对新冠肺炎疫情中暴露出来的问题和短板，国家对完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系作出重要部署[3]。随后，相关部委、各地政府相继出台相关政策，详见表1。涉及到医疗机构的主要有以下几方面：①整体目标：构建分层级、分区域应急医疗救治体系；②基本建设和硬件设施；③人才队伍建设；④科研攻关能力建设；⑤信息化建设；⑥预警能力建设[4]。另有多地相关文件处于征求意见阶段。虽然诸多政策并未直接关联公立医院运营相关指标，但实则间接影响医院投入和产出。如新建/改建负压病房直接关联实际开放床位数，又如“互联网 ”等新基建项目投入将影响医院收支结构。因此，按照要求结合现状统筹发展，也成为公立医院运营管理重点。运营效率是三级公立医院绩效考核指标体系的一级指标，其下分为4个二级指标，包括资源效率、收支结构、费用控制、经济管理；每个二级指标下又分有3级指标19项，其中定量指标17项、定性指标2项；国家监测指标9项。该维度考核评价的主要需求来自于减轻出资方压力（费用控制），改善公立医院财务指标，提高运营效率[5]。相较于2019年版，新近发布的2020版指标对运营效率下6项三级指标进行了调整和优化，详见表2。整体上看，指标设置和说明变化侧重于对内加强精细化管理，卡控运营成本，更加注重公立医院效率性、效益型和经济性。整体来看，新冠肺炎疫情带来全国诊疗人次大幅下降直接影响医院运营效率，尤其是资源效率和收支结构两方面。本文以武汉协和医院为例，对这两方面数据进行简要分析。2.1.1执业医师日均服务量欠饱和。受疫情影响，2020年1～2月医院门诊量、住院量、手术量同比下降90%。随着疫情防控进入常态化，诊疗秩序恢复缓慢，相较2019年同期，3～4月门诊量、住院量、手术量仍下降80%左右。受隔离政策影响，武汉市外患者就诊比例降至2019年同期的1/3，仅为19.35%。在职工总数不变情况下，3～4月每名执业医师日均住院负担远低于2019年。2.1.2 可利用医疗资源总量减少。住院方面，因“内防反弹”院感防控需要，按照现行就医流程，“3 3”（核酸检测、核酸抗体检测、CT影像检查）排查后，入院患者须收入二级缓冲病房单间收治，经综合评估后再转入普通病房，致使在院人数仅为实际开放床位数的48.5%。门诊方面，受隔离等因素影响，4月门诊专科诊室利用率、出诊医师数仅为2019年同期的35.6%、45.7%。2.2.1 医院收入呈下降趋势。相较2019年同期，2020年1～3月，受门诊量、住院量、手术量下降影响，医疗收入（含门诊收入、住院收入）下降80%左右，但1～2月，得益于财政拨款、捐赠收入“注入”，总收入下降幅度不大；而3月，随着各项政策回归正常，财政拨款、捐赠收入减少，而医疗收入“回血”不足，总收入出现大幅下降。2.2.2 疫情防控支出大幅增长。虽然卫生材料费、药品费因诊疗人次下降，医院总费用呈现下降趋势，但与疫情防控相关的人员经费支出、基建、防护物资、设备等新增项目，加重医院“收不抵支”负担。2020年1～3月，仅用于院内疫情防控支出上亿元，其中医疗设备及器械占比超过90%。2.2.3 现金流吃紧。据广州艾力彼调查26省市300余家医疗机构数据显示，94.1%的医院在疫情期间出现了现金流的同比下降，其中76.6%的医院下降幅度超过20%[6]。仅以武汉协和医院为例，2020年1～3月，现金流入和流出虽出现同比下降现象，但净增加额维持“紧平衡”状态。特别是疫情期间，因配套补助政策，医院支付给职工的现金出现同比上升。3 常态化疫情防控下公立医院运营策略和实施路径选择在疫情冲击全国社会经济的大背景下，依托财政补贴“回血”不尽现实，公立医院更应结合社会背景——政府公共卫生应急响应等级下调、社会整体重点转向复工复产等，着眼长远、灵活应变，调整运营策略，创新管理方式，带动运营效率提升。3.1.1 短期重点。虽然整体抗疫任务基本结束，但防疫成为常态化。因此，本阶段的重点在于多措并举提高运营效率，解决制约瓶颈，尽全力满足可能集中释放的医疗服务需求。相对而言，在防控标准按区分类、防控力度不减的基础上，更侧重于发挥绩效激励导向作用，优化医疗服务流程等。3.1.2 长期规划。2020年是“十四五”规划开局之年。因此，要结合本次抗疫过程中短板和问题有的放矢，按照平战结合思路，在制定医院规划时考虑设有易于转换的公共设施、医疗布局、基础设施、救治设备等，培养一批“预备役”救治团队、专家联合诊治团队，建立一套组织协调、协同管理的体制机制。3.2.1 做好运营前提：院感防控。①把好“三道关”，做好患者排查。梳理出入通道，做好预检分诊等，把好“入口关”；通过严格排查流程，开展分类缓冲收治，把好“入院关”；通过单间收治、门禁管控、预约检查、强化应急处置等，把好“住院关”，以最大限度降低患者及家属可能造成的院内感染。②加强“两类管理”，强化院内管控。一是加强员工管理。开展复工体检，范围扩大至全院所有员工，包括抗疫一线隔离期满医护人员、第三方服务人员。返岗后，每日在OA手机端进行健康打卡，建立追踪监测和异常报告处理流程。其次，严格院感防控。对所有病区进行终末消毒和效果检测。将全院分为高、中、低、极低风险区域，分类配发医用防护物资，引导医务人员科学防护。3.2.2 解决运营瓶颈：“新基建”。新基建是指大数据中心、人工智能、工业互联网等[7]，其突破时空限制特点，成为短时间内扩大增量、满足需求的关键。①做大互联网医院。在疫情期间设立的互联网医院，服务范围从线上咨询、问诊延伸到线上处方、线下配送，线上预约、线下检查检验等。截至2020年5月，累计在线发热咨询5.3万人次，在线处方1.5万余次，在线咨询总量14.5万人次。②做“广”远程会诊平台。疫情期间，远程会诊平台在打破地域限制，整合专家资源，实施“一人一策”方面发挥重要作用。随着国内外疫情形势变化，“云”会诊走出“国门”。目前，医院已与国外24个国家和地区的医疗机构及医务人员连线分享经验。③设置一站式出入院服务中心。整合院内各临床医技、职能部门，建设涵盖入院登记、床位调配、检查检验、费用结算、出院随访、延续康复等诸多环节“一站式出入院服务中心”已成为一大趋势。与此同时，将新冠肺炎排查项目设置于此，减少患者及家属的往返时间，避免交叉感染，同时也助力于医院缩短平均住院日，提高床位周转。④做好信息化建设规划。一是依托临床数据中心建设，发挥预警作用。联通门急诊系统、住院电子病历系统、PACS系统等，设立“危急值”，助力患者排查、判断和预警。二是依托物联网建设，提高应急能力。管理方面，联网ECMO等设备和护士站，患者病情变化时可快速抢救。服务方面，探索远程探视，重点是PICU和ICU，服务患者家属。诊疗方面，引进智能设备，实现“隔空”问诊和救治。3.2.3 优化运营支撑：绩效导向。医院运营绩效受科室运营绩效和科主任运营绩效影响较大，因此，提高科主任管理水平、改进科室运营绩效也是短期内管理重点[8]。①优化科室运营绩效。绩效考核从疫情期间个人绩效考核转向科室绩效考核，统筹考核科室医疗工作量和质量，如高难度手术占比、医保费用等情况，更注重“增量绩效”的倾斜。如对临床医师线上门诊、周末诊疗予以鼓励；对医技科室，则注重提高其核酸检测和肺部CT检查效率。②考核科主任管理实绩和发展能力。医院层面，重点提高重症医学科等综合能力。如医疗方面，以科主任年度综合绩效考核为抓手，依托DRGs绩效分析平台，环比各科室、各医疗组服务能力、服务效率、服务质量等[9]。科研方面，优化院内学科评估指标体系，提升“科研临床应用与转化成果”三级指标占比，鼓励开展科研攻关。3.2.4 谋划运营战略：平战结合。基本建设周期长、资金需求量大，直接关系医院乃至区域医疗服务体系的建设发展。因此，如何兼顾“战时”服务需求和日常运营需求，且投入成本最少，做好资源布局，推进基本建设，成为医疗机构和政府（出资人）首先考虑的因素。①单体多院区加快建设。一方面，控制单体规模，回顾本次疫情发生过程，在单体规模过大、人流聚集的公立医院，若出现1例新冠肺炎患者，则会带来大规模院内交叉感染。另一方面，在优质医疗资源薄弱的远城区建设分院区。近期，医院重新修订金银湖分院区规划，计划重新规划医院布局和病房设计，依托“国家区域重大疫情防控救治基地建设”，强化“平战结合”功能，即日常设置必须专科，收治普通患者，战时可第一时间改造应对。②区域医联体功能拓展。隔离点、方舱医院、定点医院的梯次布局应急防治网络，是本次疫情防控取得重大阶段性成果的关键。常态化疫情防控阶段，依托已有医联体建设，丰富其医防结合、健康管理、应急救治是重点。在所在区政府牵头下，武汉协和医院托管武汉市红十字会医院，再由其托管辖区12家社区卫生服务中心，通过科室协作、联合培训等，探索“1 1 N”平战结合、梯次布局、应急防治区域紧密型医联体建设。
详见《中国医院》杂志2021年第3期，参考文献省略
基金项目：湖北省卫生健康委员会指定性项目（WJ2019D004）
作者：丁宁，胡豫，刘波，张杰，李敏，胡梦含，张明，许栋
