中医临证20——柴胡桂枝干姜汤加减治疗胸闷、气短、后背痛案

李某，女，53岁。初诊日期：2011年4月5日
患者平素脾胃虚弱，近日出现胸闷、气短、后背痛，经人介绍前来中医调理。刻下症见：口干，胸闷、气短，大便偏稀，2-3次/日，饮食稍凉则泄泻明显，时有腹胀，后背隐痛，纳可，眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。
《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”从太阴病提纲证可以看出，太阴病的主要判断标准为：腹胀满、腹泻，且病性为里虚寒。里虚寒日久往往会传变至半表半里或表，若传至半表半里则为半表半里虚寒证即厥阴病，若传至表则为表阴证即少阴病。
半表半里为一特殊病位，既不在表又不在里，邪郁半表半里往往不能通过汗、吐、下等法祛邪，只能用和解法。因此，半表半里虚寒往往会郁而化热，而成上热或微热（相当于《伤寒论》条文中的“阳微结”），形成上热下寒证或寒热错杂证，即厥阴病。如《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”
该患者亦是由于平素脾胃虚弱，里虚寒，后又因情绪急躁易怒、饮食辛辣，使里虚寒传至半表半里，形成胸胁满微结之半表半里虚寒证（上热下寒）即厥阴病，故可见口干、胸闷、气短、后背疼痛等上热证，以及大便质稀、腹胀满、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力等下寒证。故选用柴胡桂枝干姜汤清上温下，和解枢机、温化寒饮。因患者腹胀满明显，加用陈皮、厚朴理气消胀。大便偏稀，加用炮姜加强温中止泻之功。
处方：柴胡桂枝干姜汤加厚朴、陈皮、炮姜：柴胡15，黄芩5，桂枝10，干姜10，天花粉15，生龙牡各15，炙甘草6，陈皮15，厚朴15，炮姜10.7剂，水煎服。
结果：大便偏稀明显好转，每日1-2次，后背疼痛及胸闷气短较前明显好转，纳可，眠可，诸症大减，后用上方调理2周，二便调，胸闷、气短、后背痛消失，病告痊愈。