国医大师李士懋：火郁证的辨别与治疗
华医世界
图*国医大师李士懋老先生
火郁证，或称为热郁证，是指内火壅闭不出，火热燔烈炽盛，从而表现出一派内火滞闭之症，但同时，又可兼见怕风恶寒，鼻流清涕，头痛等外寒之症。
其不同于一般火热症状之全身热发汗出或者局部火毒内聚，疮痈瘀结。
火郁证之热壅闭于内不得出，内热外寒。
内外妇儿临床各科皆常见，同时也是易令医者生疑，进而易误诊的病证。
国医大师李士懋老先生，对于火郁证有其独特而实用临床经验和认识，执简驭繁，灵活变幻的运用升降散和自创之“新加升降散”方治疗一切火郁证，疗效突出。
今天，小师妹分享的李士懋老先生临床治疗火郁证的经验及认识，供临床优秀中医师参考学习。
“火郁证”发源辨
火郁证之出处，为《黄帝内经》，为《素问·至真要大论》。
该篇言：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。
此条之论述：患者牙关紧闭、失语、鼓唅，身体寒颤，并伴有轻度的精神失常。
一般风热侵袭，邪气在表，不会出现上述情况。
临床实践中外感热病，发热多日，高热不退，里热炽盛却阳郁不能外达，出现寒战、齿颤之寒性假象，甚如四肢发凉，热深厥亦深，内热里寒之表现，实则为现代意义的“火郁证”。
是篇为火郁证内涵之正源，而非“六元正纪大论”篇。故余于此欲以正本，供诸学者思考。
火郁证病因辨
《丹溪心法》提出“气、血、火、食、湿、痰”可以致“郁”，创立越鞠丸等常用方剂。
而六郁之中，以气郁为先，气郁出现，引领它郁随之。
南京学者李木子认为，朱氏用理气疏肝之香附，为治疗热郁、痰郁、湿郁等之重点药。
明朝张介宾认为，“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”，认为郁病之发生来自情志，“总由乎心，此因郁而病也”，故从心论治。
郁病的发生，多由乎情志。
情志不遂，气机受阻，升降失常，故而化热，内生火邪。
除外情志因素，瘀血、食积、痰湿等实邪亦可以阻滞经络，影响气之升降出入，致使火邪内生，出现火郁证候。
故火郁之病因并不单纯，各种阻滞气机之实邪，皆可致病。
李士懋教授经验
对火郁证的认识
李教授对于火郁证有深刻的认识，在临证过程中执简驭繁。观之章法齐备，使学者豁然开朗。
诊断：
（1）脉象沉躁。
脉何以沉？气郁于内也。
内火燔灼，可出现沉涩、沉细、沉弦、沉大、沉数或兼而见之等躁动不安之脉。
沉者未必是内有郁结，关键在于脉之有力无力。
无力者，当为虚寒之证，无力鼓动气血，非火郁于内。
（2）舌象红或者红暗，此郁热不得外达之故。
（3）症状上里热一派炽盛，外表一派寒象。
如可见胸腹灼热，口气粗秽，溲黄便结等，兼见面白怕风，四肢厥冷，乏力纳呆等一派虚象。
症状上千差万别，临证时需脉舌症互相参照，彼此解释，尤以脉象为优。
治疗：
治疗上，李教授喜用其自创方之“新加升降散”或者升降散依症组方。
其用升降散思想有受赵绍琴教授影响。
赵绍琴教授关于火郁亦有精辟论述治疗上，推崇“升降散”加减。
升降散由明代医家龚廷贤所创，载于《万病回春·卷二·瘟疫》，原书四味药：大黄、蝉蜕、姜黄、僵蚕，主治“肿项大头病，蛤蟆瘟病”。
李老善合栀子、淡豆豉、薄荷、连翘四味药，乃成“新加升降散”。
蝉蜕、薄荷、淡豆豉、栀子，大多甘寒轻宣，透发郁热，使里热外达，调畅气机，其中淡豆豉、栀子合用有张仲景栀子豉汤之意味，可以清宣胸膈郁热，疏达气分。
姜黄行血中之气，通经活血，使郁结得开。
大黄、连翘，苦寒直挫火势，清热降火，导热而出。
僵蚕咸辛而平，化经络痰滞，并可防火邪热煎津液引起抽搐惊厥。
《本草备要》言：“僵蚕……僵而不腐，得清化之气……其气味具薄，轻浮而生”。由是之，证备药备，故临诊于病患可收较好疗效。
病案举例
马某，男，5岁
1995年1月28日初诊
患者上午开始发热，体温最高39.7℃，伴有流涕，四肢冰凉，头痛、恶心、流涕，精神欠佳，无咳嗽、无抽搐。
舌微红苔白，脉沉而躁数。
患者家中两代单传，举家惊惶，又因春节将至，故住院与否颇有顾虑，求诊于李老。
李老方宗新加升降散，处方如下：
僵蚕8g，蝉蜕3g，姜黄5g
大黄4g，淡豆豉10g，连翘12g
薄荷5g，竹叶4g，焦栀子6g
2剂，水煎服。
每剂分3次服，间隔4h服1次。
同时保暖，避风寒。
1995年1月29日上午复诊
家属诉患者服药后，身热渐退，肢端逐渐转温，后半夜周身汗出，已思食。
因脉未全静，余热仍留，嘱患者将所剩1剂服完。
次日已外出玩耍，无不适。
按：
该病案为热郁于内，热深厥亦深。
虽四肢末端冰凉，头疼、流涕、恶心一派寒邪中太阳经之象，实则内热炽盛，郁闭不出，假寒显现。
加之脉沉而躁动不安，可明晰为火郁之证，故径投李老方新加升降散，宣透郁热。
在之基础上又添一味淡竹叶，增强清热去火之力，并可透火外出，增加透转“发之”力量。
因病势急笃，故嘱患者隔4h服药1次。证药相对，故收桴鼓相应之效。
历代诸家对火郁证研究颇多，病因非为情志一端，实则各种原因皆可见之，临床各科亦都常见。
李士懋老先生临床强调辨证论治，注重脉诊，对温病有独特见解和经验。
在火郁证方面，如文所言，蹊径独创，强调脉沉而躁者，是为火郁；
清热转透视为第一要务，但凡火郁证，每用新加升降散多可获收良效。
看完李士懋老先生对火郁证的认识与治疗，您是否有所思考或收获新知？