胁痛诊治精粹
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。本病古称胁下痛、季肋痛。所谓胁，乃指侧胸部，从腋下始至十二肋骨部之统称。正如《医宗金鉴·卷八十九》：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《内经》首创“胁痛”病名，如《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”清·林佩琴《类证治载》将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，并在论治方面作出了一定贡献，如“凡胁痛，药忌刚燥，以肝为刚脏，必以柔济之，乃安也。”
本病与西医学多种疾病相关，如急慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病（如肝吸虫病）、肝癌、急慢性胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫症及肋间神经痛、干性胸膜炎等，只要以胁痛为主要临床表现者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．肝气郁结 情志抑郁，或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。
2．瘀血停着 气郁日久，血流不畅，逐渐积滞而成瘀血，阻塞胁络，出现胁痛；或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络而致胁痛。
3．肝胆湿热 外湿入侵，或饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，气郁化热，使肝胆失于疏泄条达而致胁痛。
4．肝阴不足 久病体虚，或劳欲过度，精血亏损，致肝阴不足，血虚不能养肝，络脉失养，导致胁痛。
胁痛总的病机可归纳为：肝失疏泄，脉络失和。
胁痛的病位在肝胆，但与脾胃肾有关。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。
（2）疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。
（3）反复发作的病史。
2．鉴别诊断
（1）胁痛与黄疸、臌胀、肝癌鉴别：此类疾病均可出现一侧或两侧胁痛。此时应以所表现出的主症来鉴别，如黄疸以身目发黄为主症；臌胀以腹部胀大如鼓，腹壁脉络显露为主；肝癌则以胁下积块，进行性消瘦为主。
（2）胁痛、胸痛、胃痛鉴别：见表5-3。
表5-3 胁痛与胸痛、胃痛之鉴别
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨外感、内伤：外感胁痛为湿热外邪内侵肝胆，肝失疏泄条达。多伴恶寒发热等表证，且起病急骤，同时出现恶心呕吐、目睛发黄等。内伤胁痛由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致，不具有发热恶寒等表证，且起病缓，病程长，反复发作。
（2）辨在气在血：在气以胀痛为主，痛无定处，游走不定，时轻时重，其发生、加重与情绪变化有关。在血以刺痛为主，且痛处固定不移，局部拒按，入夜痛甚。
（3）辨虚实：见表5-4。
表5-4 胁痛的虚实鉴别
治疗要点
以通字立法，“通则不痛”。实证，应疏肝理气，活血通络，清热利湿为主；虚证，则滋阴柔肝为主。
（一）肝气郁结
1．临床表现 两胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，情志激惹则痛剧，得嗳气稍舒；胸闷，善太息，脘腹胀满，纳呆；舌苔薄白，脉弦。
2．治疗原则 疏肝理气。
3．代表处方 柴胡疏肝散：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）若气滞及血、胁痛重者，加郁金、川楝子、青皮各10克，以增强理气活血止痛之力。
（2）若气郁化火，症见心急烦躁、口干口苦、尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数，加栀子、黄连、龙胆草各10克，以清肝泻火。
（3）若肝气横逆、脾失健运，症见胁痛、肠鸣、腹泻者，加苡仁30克，云苓20克，泽泻、白芍各10克，以健脾止泻。
（4）若肝胃不和，胃失和降，症见恶心呕吐者，加法夏、陈皮、藿香各10克，生姜5片，以和胃止呕。
（5）气郁化火伤阴，症见胁肋隐痛，遇劳加重，心烦失眠，舌红苔薄、少津，可去川芎，加制首乌、枸杞子、菊花各20克，丹皮、当归、栀子各10克，以滋阴清肝。
（6）柴胡有硬柴胡、软柴胡之分，前者以解表泄热为主；后者疏肝解郁为主，通达三焦，醋炒入药尤佳，用量宜轻，取其轻灵快捷之意，一般3～10克即可，不必盲目追求大剂量。
（二）瘀血阻络
1．临床表现 胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚；面色晦暗，胁下或见积块；舌质紫暗，脉沉弦。
2．治疗原则 活血化瘀，通络止痛。
3．代表处方 血府逐瘀汤：桃仁、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、生甘草各10克，红花9克。
4．加减应用
（1）若瘀血严重，有明显外伤史者，方选复元活血汤，以活血逐瘀为主。
（2）若跌打损伤痛甚者，加自然铜20克，田七粉5克冲服，以助祛瘀生新。
（3）若胁下有积块，而正气未衰者，加三棱、莪术、土鳖虫各10克，以增强破瘀消坚之力。
（三）湿热蕴结
1．临床表现 胁肋胀痛、触痛明显而拒按或牵及肩背；纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少，或有黄疸；舌苔黄腻、脉弦滑。
2．治疗原则 清热化湿、理气通络。
3．代表处方 龙胆泻肝汤。
4．加减应用
（1）可加郁金、法夏、川楝子各10克，陈皮6克，以疏肝和胃，理气止痛。
（2）若热重于湿、肠中津液耗伤，症见便秘、腹胀满者，加生大黄（后下）、芒硝（冲服）各10克，以泄热通便。
（3）若白睛发黄、小便黄、发热口渴者，加茵陈、黄柏、黄苓各10克，以清热除湿退黄。
（4）若湿热煎熬，肝胆结石者，加金钱草20克，海金砂（包煎）、鸡内金各10克，以利胆排石。
（四）肝阴不足
1．临床表现 胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重；口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细数。
2．治疗原则 滋养柔肝，养血通络。
3．代表处方 一贯煎：枸杞子20克，北沙参15克，麦冬、当归身、生地黄、川楝子各10克。
4．加减应用
（1）若两目干涩、视物昏花，可加决明子、女贞子各10克，以清肝明目。
（2）若头晕目眩甚者，可加钩藤、菊花各20克，黄精、天麻各10克，以益肾清肝。
（3）若心中烦热、口苦甚者，可加夜交藤、酸枣仁各20克，栀子、丹皮、远志各10克，以清热安神。
（4）上方可加白蒺藜20克，合欢花、玫瑰花各10克，以舒肝调气。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）香附、紫苏梗各10克，生姜片3片，葱白5寸，水煎服，适用于肝郁气滞之胁痛。
（2）枸杞子20克，生地15克，当归、白芍、枳壳各10克，青皮6克，水煎服，适于肝阴不足之胁痛。
（3）没药、红花各10克，甘草6克，全瓜蒌1枚，水煎服，适于瘀血阻络之胁痛。
（4）金钱草30克，龙胆草10克，水煎服，适于湿热蕴结之胁痛。
（5）延胡索150克，青皮60克，共研细末，每次6克，日服3次，适于肋间神经痛。
（6）板蓝根30克，茵陈、败酱草各15克，龙胆草10克，水煎服，适于肝郁化火之胁痛。
（7）太子参、制首乌、丹参各15克，五味子10克，水煎服，适于肝肾阴虚之胁痛。
（8）绵茵陈、云苓各20克，虎杖、广郁金、生白术各10克，适于肝炎胁痛。
2．针灸疗法
（1）选期门、支沟、阳陵泉、太冲等穴，针用泻法，每日1次，适用于胁痛实证。
（2）选期门、肝俞、肾俞、三阴交等穴，针用补法，每日1次，适用于胁痛虚证。
3．饮食疗法
（1）制首乌15克，水鱼1只（去内脏），生姜3片，隔水炖至烂熟，隔日1次温服，适用于肝阴不足胁痛。
（2）田鸡100克，当归10克，三七3克，共同炖熟后调味服食，隔日1次，适用于瘀血胁痛。
【预防调摄】
1．保持心情舒畅，避免情志刺激。
2．注意休息，适当体育锻炼，劳逸结合，增强体质。
3．注意饮食卫生，避免生冷不洁，忌肥甘辛辣刺激性食物，应清淡而富有营养。
4．香燥理气之品不可长期服用。（钟洪）