【临床医案：桂枝加龙骨牡蛎汤方证】

陈某，男，35 岁，初诊日期 2018年6 月 23 日。

2011 年 4 月出现失眠，且越来越重，相继出现头晕、耳鸣、早泄、遗精、小便不利，西医诊断为慢性前列腺炎、神经衰弱。服药治疗无效，而转中医诊治，曾服人参养荣丸、全鹿丸等不效，且症益重。来诊时症见：失眠，自汗盗汗，头昏脑胀，耳鸣，眩晕欲吐，不敢睁眼，少腹悸动，早泄，遗精一周三次，舌苔白根厚，脉沉细数。此阳气下虚，虚火上亢之证，为桂枝加龙骨牡蛎汤方证：

桂枝三钱 白芍三钱 白薇三钱 生姜三钱 大枣三枚 生龙骨五钱 生牡蛎五钱 川附子三钱 炙甘草二钱

结果：上方服六剂，睡眠好转，只遗精一次。7 月2 日改他医处方，与知柏地黄丸，服后遗精、耳鸣皆加重，继与上方加酸枣仁加减，经两月治疗，遗精已，早泄减，余耳鸣，继合用酸枣仁汤服月余，症渐平。

吴某，男，30 岁，初诊日期 2019年 2 月 28 日。

结婚即现阳痿、早泄，病已 4 年，经中西医诊治毫无起效。经查有慢性前列腺炎，近服桂附地黄丸未见疗效。近症：阴茎勃起弱，举而不坚，且不持久而早泄，素动念见色流精，大便前后，每因腹压增加而有乳白色粘液流出，腰酸楚，耳鸣，舌苔白，脉弦细。此属营卫失和，上热下寒，治以调和营卫，温下敛上，与桂枝加龙骨牡蛎汤：

桂枝三钱 白芍三钱 生姜三钱 大枣四枚 白薇三钱 川附子三钱 生龙骨八钱 生牡蛎八钱 炙甘草二钱

结果：上方服三剂，耳鸣大减，见色流精、大便时尿道溢液亦减。上方加四逆散，服六剂，自觉症状皆好转，偶有耳鸣腰酸，精神好转。与四逆散合当归芍药散、二加龙骨牡蛎汤加减，服六剂，告之阳痿已。

张某，男性，33 岁，2019年 3 月 25 日初诊。

遗精已数年，近年来加重，每周 1～3 次。常有汗出恶风，腰酸痛、苔白，舌尖红，脉浮而虚。证属虚劳，营卫不固，气血失和，故治以调营卫和气血，敛神志以摄精液、拟与桂枝加龙牡汤加减：

桂枝 10克 赤芍 1克 生姜 10克 大枣 4枚 炙甘草 6克 川附子 6克 白薇 12克

结果：4 月 8 日复诊，上药服六剂。遗精未再作，嘱停药观察，如再作则照服原方。

王某，男，20岁。2020年4月3日初诊。

患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。

辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。

桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克，龙骨15克，牡蛎15克

连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。

按语：《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时，往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家”。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。