双胎妊娠染色体异常的产前筛查及产前诊断
【作者】郭晓玲
【单位】南方医科大学附属佛山市妇幼保健院产科
【摘要】双胎妊娠发生胎儿畸形、染色体异常的风险较单胎妊娠高。近年来双胎妊娠发生率和高龄产妇数量不断增加，双胎妊娠的早期筛查以及产前诊断十分重要。早孕期，颈项透明层（nuchal translucency，NT）超声筛查是重要手段，不建议单独使用血清学筛查；中孕期超声结构筛查对检出胎儿结构异常有一定意义。无创产前基因检测技术的发展，对降低侵入性产前诊断的风险有重要意义，但由于目前临床证据尚不充分，双胎妊娠行无创基因检测仍需谨慎。
随着“二孩”政策的实施和辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）的广泛开展，双胎妊娠的发生率和高龄产妇的数量近年来呈逐年上升的趋势。双胎妊娠孕妇妊娠期并发症、胎儿畸形发生率、围产儿患病率和死亡率均高于单胎妊娠，一直是产科临床和胎儿医学面临的难题。提高出生人口素质，实行优生优育是我国的一项重要国策，因此，从妊娠早期开始重视，做好双胎妊娠产前筛查、产前诊断与后续监护及处理尤为重要。本文结合现有文献与国内外临床处理指南，对双胎妊娠早期筛查及产前诊断的相关问题进行阐述。
一、孕周与绒毛膜性的确定
孕周与绒毛膜性的确定是双胎妊娠产前筛查乃至整个孕期胎儿监护与处理的前提。
1. 超声测量确定孕周
妊娠12周前通过超声测量胎儿头臀长（cartificate revocation list，CRL）推算孕周的方法非常准确，而对妊娠12周后的孕妇，可采用双顶径（biparietal diameter，BPD）推算孕周，但准确性较前者差。随着妊娠时间的推移，超声指标推测胎儿孕周的误差越来越大。
2. 绒毛膜性确定方法
（1）根据早孕期（6～10周）孕囊和卵黄囊数目。超声检查中如宫内可见两个孕囊，每个孕囊内各见一胚芽为双绒双胎，若只见一个孕囊，孕囊内可见两个胚芽则为单绒双胎；根据卵黄囊数目，两个为双羊膜囊，一个则为单羊膜囊。
（2）妊娠10～14周时可根据双胎羊膜与胎盘的交界形态进行判断，单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘之间形成“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处表现为“λ”征。
（3）孕中晚期可根据分离胎盘个数、双胎的性别以及羊膜分隔的厚度尽可能提供判断绒毛膜性的依据。
妊娠10～14周，“T”征及“λ”征对诊断绒毛膜性最为准确，一项荟萃分析结果显示，“λ”征存在时诊断为双绒双胎的敏感度为99%（95%CI：98%～100%），特异度为95%（95% CI：92%～97%）；“λ”征不存在时诊断为单绒双胎的敏感度为96% (95%CI：92%～98%)，特异度为99% (95%CI：98%～99%)。孕早期超声检查应保存超声图像以供孕中晚期进一步核实绒毛膜性使用。
超过14周的双胎妊娠“T”征和“λ”征不容易判断，应结合分离胎盘的个数及双胎的性别进行判断，如超声检查可见两个胎盘或双胎性别不同，则为双绒毛膜双胎；如只见一个胎盘并且双胎性别相同，绒毛膜性难以判断，其临床监护、咨询和处理应参照单绒毛膜双胎。
我国双胎妊娠临床处理指南强调绒毛膜性的确定的最佳时机在妊娠6～14周，双胎妊娠孕妇首诊时，若基层医院对绒毛膜性的判断不明确，应及时转诊到专业的产前诊断或胎儿医学中心以免错过判断绒毛膜性的最佳时机。
英国指南指出，对于肥胖或子宫后倾者，若经腹超声未能清楚判断绒毛膜性，可选择经阴道超声，此外，该指南不建议使用三维超声进行绒毛膜性判断。
二、非整倍体筛查及结构筛查
双胎妊娠的卵性，即合子性决定了双胎妊娠染色体异常的风险是否相同。单卵双胎是由一个受精卵分裂而成，因此，双胎的遗传物质完全一致；而双卵双胎是由两个独立的卵子分别与两个不同的精子组成，因此，双胎的遗传物质不一致。
双胎的卵性在临床上判断较为困难，目前主要根据绒毛膜性来进行判断。总的来说，几乎所有单绒双胎为单卵双胎，80%～90%的双绒双胎为双卵双胎，少于10%的双绒双胎为单卵双胎。孕妇年龄相同的情况下，单卵双胎妊娠一胎儿发生染色体异常的风险与单胎妊娠一致；而双卵双胎由于双胎遗传物质不一致，发生染色体异常的风险相互独立，其一胎发生染色体异常的风险高于单胎妊娠。
目前双胎妊娠非整倍体异常的产前筛查方法包括母亲，孕早期超声颈项透明层（nuchal translucency，NT）筛查，孕早期超声联合血清筛查，孕中期血清筛查和无创性胎儿游离DNA筛查。
非整倍异常的风险随着母亲年龄的增加而增加，既往研究表明，仅仅根据孕妇年龄预测胎儿发生染色体异常的风险并不准确，因此，应结合其他筛查方法对染色体异常的风险进行评估。
1.超声检查
孕早期超声NT筛查是国际公认的较为准确的筛查方法。在单胎妊娠中，当胎儿头臀长为38～84 mm时，唐氏综合征检出率为64%～70%，假阳性率为5%。NT筛查的优点主要是能够独立计算双绒双胎两个胎儿各自的风险，目前仍是双胎妊娠早期发现染色体异常的重要手段。对于单绒双胎，Vandecruys等的研究发现，当取双胎NT的较小值进行计算时，检出率仅为66.7%，而当取双胎NT的较大值或平均值计算风险时，唐氏综合征胎儿检出率均达100%，其中，取平均值进行计算风险时假阳性率最低（4.2%）。我国双胎妊娠指南中指出，对于双绒双胎，应根据每个胎儿独立的NT值和头臀长分别计算两个胎儿的风险；对于单绒双胎，应使用头臀长的最大值和NT的平均值计算一个胎儿唐氏综合征发生风险。值得注意的是，单绒双胎NT增厚可能与单绒双胎特殊并发症比如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等有关，因此假阳性率相比双绒双胎有所增高。鼻骨缺失与21-三体综合征相关，对胎儿鼻骨进行超声检查可为非整倍体筛查提供依据。Cleary-Goldman等的研究发现，假阳性率为5%时，联合鼻骨超声检查、NT值及孕早期血清生化指标时唐氏综合征的检出率（89%）比联合NT值及孕早期血清生化指标时的检出率（79%）高。此外，有条件的医院可结合静脉导管a波倒置和三尖瓣反流等辅助超声标志物来提高非整倍体异常检出率。
双胎妊娠，尤其是单绒双胎发生胎儿结构畸形的风险高于单胎妊娠。胎儿结构畸形类型主要有神经管畸形、前腹壁畸形、脑部异常、心脏畸形、唇腭裂和消化道畸形等。我国指南建议在妊娠18～24周进行超声双胎结构筛查。此外，孕中期胎儿结构超声检查可为非整倍体异常提供一些“软指标”，包括颈后皮褶增厚、鼻骨发育不良、前额扁平、短头畸形等。双胎可能由于胎儿的体位影响超声图像的质量，因此胎儿结构筛查可根据孕周分次进行。若发现非整倍体异常风险增高或胎儿结构异常，应及时转诊到区域性的产前诊断或胎儿医学中心做进一步产前诊断。
2. 血清生化检查
孕早期血清筛查主要检测双胎血清中β-人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）及妊娠相关性血浆蛋白（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）水平。孕早期血清筛查联合NT值与母亲年龄，在单胎妊娠中唐氏综合征的检出率可达82%，假阳性率为5%，但其在双胎妊娠中的应用受到血清学指标的限制。双胎血清中β-HCG和PAPP-A水平是相应孕周的单胎妊娠的两倍，且受绒毛膜性和辅助生殖技术的影响。此外，若其中一胎发生染色体异常，单纯通过孕早期血清筛查可能会掩盖异常胎儿，因此，临床上不建议单独使用血清学筛查，通常联合孕早期血清筛查和超声NT指标进行非整倍体筛查。一项大样本量回顾性研究结果显示，联合孕早期血清标志物与超声指标对降低非整倍体异常假阳性率有一定的作用。另外一项纳入12 794例双胎胎儿的荟萃分析报道，联合孕早期血清标志物与超声指标检测双绒双胎妊娠非整倍体异常的灵敏度和特异度分别为86.2%和95.2%，单绒双胎妊娠的灵敏度和特异度分别87.4%和95.4%。
孕中期血清筛查主要检测甲胎蛋白、HCG、雌三醇和抑制素A。Garchet-Beaudron的大样本量前瞻性研究发现，采用联合孕中期血清甲胎蛋白、HCG以及母亲年龄的筛查策略，双胎妊娠非整倍体异常的平均检出率为63%（一胎异常为60%；双胎异常为71%），假阳性率高达10.8%。由于孕中期血清筛查对双胎妊娠非整倍体异常的检出率低且假阳性率高，目前国际上不推荐单独使用孕中期血清学检查对双胎妊娠非整倍体进行筛查。
三、侵入性产前诊断
侵入性产前诊断主要包括孕早期（11～14周）绒毛活检术和孕中期（≥15周）的羊膜腔穿刺术。临床上更关注的是侵入性产前诊断的安全性问题，双胎妊娠行侵入性产前诊断后流产率（2.73%）高于未行产前诊断的双胎妊娠（0.63%）及行产前诊断的单胎妊娠（0.6%）。因此，实施产前诊断前应充分告知孕妇及其家属侵入性产前诊断相关风险，并建议其转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行。对于两种方法的安全性比较，2010年一项回顾性队列研究纳入了104例行绒毛活检术和100例行羊水穿刺术双胎孕妇，结果显示，两种手术4周内流产风险（3.85%和4.00%）和胎膜早破（＜孕34周）风险（8.2%和10.0%）相似，此外，该研究还发现上述风险，无论在绒毛活检术或羊膜腔穿刺术中，单针穿刺与双针穿刺间均无显著差异。
1.羊膜腔穿刺术
既往文献报道三种羊膜腔穿刺术取样方法，其中最常见的是使用不同的采样针在超声指导下分别进入两个羊膜腔内进行采样。为了防止对同一胎儿重复采样，有学者建议羊膜腔内注射美蓝溶液进行区分两个胎儿，由于美蓝溶液可能增加发生新生儿小肠闭锁、溶血性贫血和胎儿死亡风险，而且随着超声技术的进步，如今国际上不建议采用该方法。对于单绒双胎，虽然理论上两个胎儿的遗传物质完全一致，但也有单绒双胎染色体不一致的情况。对于双绒双胎，由于大多数属于双卵双胎，两个胎儿的遗传物质不一致。因此，现在临床上建议对两个胎儿进行采样。
2. 绒毛活检术
绒毛活检术可在11～14周进行，与羊膜腔穿刺术相比具有早诊断、早干预的优势，有研究结果显示，早期行选择性减胎术可提高另外一个正常胎儿的存活率。需要注意的是绒毛活检术的过程中可能发生取样误差和胎盘间绒毛污染，因此在进行绒毛活检之前，必须进行超声检查，确定绒毛膜性、胎儿位置、妊娠囊位置、胎盘位置、脐带插入点、胎儿性别、异常情况。对于双绒双胎，采用经腹部胎盘绒毛取样时，必须使用两个针头分别对两个胎盘进行取样，在脐带插入位置附近的胎盘绒毛进行取样可减少胎盘间绒毛污染的几率，必要时可联合经腹部和经阴道技术确保取样的成功率。
四、无创基因检测
1997年，胎儿游离DNA首次被发现存在于母体血液中。2011年无创基因检测开始在临床上应用，其对单胎妊娠中21-三体综合征的筛查灵敏度高达99%，假阳性率低至0.02%。
Sarno等的研究纳入了438例孕11～13+6周的双胎妊娠和10 698例单胎妊娠孕妇，发现双胎妊娠21-三体综合征检出率（100%）和假阳性率（0.25%）与单胎妊娠（检出率为98.7%；假阳性率为0.22%）相似，而对于18-三体综合征及13-三体综合征由于病例数量太少尚未能得出可靠结论。
Bevilacqua等的队列研究纳入515例双胎妊娠和1847单胎妊娠，结果表明，双胎妊娠取样失败率高于单胎妊娠（5.6%和1.7%，P=0.008），这个结论在Sanro等的研究中也得到进一步证实，双胎妊娠取样失败率主要与体外受精和母亲体重指数有关。无创基因检测的发展和应用可减少由侵入性诊断带来的流产和早产风险，但胎儿游离DNA检测应用于双胎妊娠尚缺乏大样本量的研究，中华医学会与美国妇产科学会尚未对无创产前基因检测应用于双胎妊娠的产前筛查作出推荐，因此，双胎妊娠行无创基因检测仍需谨慎。
综上所述，在双胎妊娠产前筛查和产前诊断中，绒毛膜性和孕周的确定是产前筛查的前提；采用孕早期血清学检查联合NT测量及鼻骨测量有较高的准确性；孕中期超声检查可尽早发现胎儿结构畸形和为整倍体筛查提供软指标；由于术后流产和早产风险，使用侵入性产前诊断应充分考虑及告知风险；无创产前基因检测技术的发展和应用使双胎妊娠产前筛查与诊断更加准确、安全，但仍需谨慎。