CK注：本文为2021ADA糖尿病诊疗标准第十一部分“糖尿病微血管病变和足部护理”中关于慢性肾脏疾病的内容；
糖尿病和慢性肾脏疾病
翻译：李莉/陈康
CK经典文献翻译组
李莉 简介
副主任医师，硕士研究生导师，毕业于中南大学湘雅医学院
长治医学院附属和济医院临床营养科主任
社会任职：中国营养学会会员、山西省营养学会会员、山西省医院协会临床营养专业委员会青年学组委员、山西省医师协会内分泌分会委员、山西省免疫学会内分泌代谢免疫学专委会委员、山西省医师学会甲状腺疾病专业委员会委员、山西省专家学者协会内分泌专业委员会委员、山西省基层内分泌专业委员会委员、长治市医师协会内分泌医师分会常委、长治市内分泌专业委员会糖尿病学分会委员、长治医学会内分泌专家委员会甲状腺学组委员
发表国家级和省级论文10余篇、编写论著1部
获奖荣誉：“春天计划”病例大赛山西赛区一等奖、长治医学院第二临床学院双语教学比赛一等奖、长治医学院双语教学大赛二等奖、“德医双馨”病例大赛山西赛区二等奖、“秀霖解泌”病历大赛山西赛区二等奖
DM中CKD筛查推荐
11.1a 推荐对所有 2 型糖尿病患者和病程≥5 年的 1 型糖尿病患者，至少每年一次对尿白蛋白（例如随机尿白蛋白/肌酐）和肾小球滤过率（eGFR）的评估。B11.1b尿白蛋白/肌酐> 300mg/g和/或eGFR30–60ml/min/1.73m2的糖尿病患者应每年接受两次评估，以指导治疗。B
DM重CKD治疗推荐
11.2 应优化葡萄糖控制以降低肾病风险或减缓慢性肾病的进展。A11.3a 2型糖尿病合并糖尿病肾病的患者，当尿白蛋白/肌酐> 300mg/g且eGFR≥30ml/min/1.73m2时，考虑使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。A11.3b 2型糖尿病合并糖尿病肾病的患者，当eGFR≥30ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐> 300mg/g时，考虑额外使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以降低心血管风险。A11.3c 对于心血管事件风险增加的慢性肾脏病患者，使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1a），可减少肾脏终点事件，主要包括蛋白尿、蛋白尿进展和心血管事件(表9.1)。A11.4 优化血压控制，以降低风险或减缓慢性肾脏病的进展。A11.5在没有容量耗竭的情况下，不要因血清肌酐轻度升高(< 30%)而中断肾素-血管紧张素抑制剂治疗。A11.6 对于非透析慢性肾脏病患者，膳食蛋白质摄入量应为每天约0.8 g/kg体重(推荐的每日摄入量)。A对于透析患者，应考虑较高水平的膳食蛋白质摄入，因为营养不良是一些透析患者的主要问题。B11.7 糖尿病合并高血压的非妊娠患者，ACEI或ARB推荐用于尿白蛋白/肌酐轻度升高(30-299mg/g)者,B;强烈推荐用于尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g和/或eGFR< 60ml/min/1.73m2者。A11.8 当使用ACEI、ARB或利尿剂时，定期监测血清肌酐和血钾水平，以及时发现血肌酐的增加或血钾变化。B11.9 血压正常、尿白蛋白/肌酐正常(< 30mg/g)和肾小球滤过率正常的糖尿病患者，不推荐ACE抑制剂或ARB用于慢性肾脏病的一级预防。A11.10 当eGFR<30ml/min/1.73m2时，则应由肾脏病学专家对其进行评估。A11.11 如果对肾脏疾病的病因、困难的管理问题和快速进展的肾脏疾病存在不确定性，请立即向有肾脏疾病诊治经验的医生咨询。A
糖尿病和慢性肾脏病的流行病学
慢性肾脏疾病(CKD)的诊断是通过持续存在尿白蛋白排泄量升高(白蛋白尿)、肾小球滤过率(eGFR)降低或其他肾损伤的表现(1，2)来诊断的。在本节中，重点将放在糖尿病引起的慢性肾脏病(糖尿病肾病)上，该疾病发生在20-40%的糖尿病患者中(1，3-5)。CKD通常发生在1型糖尿病病程10年以上的患者，但在2型糖尿病患者诊断时即可存在。CKD可以进展为需要透析或肾移植的终末期肾病(ESRD)，并且在美国是ESRD的主要原因。此外，在1型或2型糖尿病人群中，CKD的存在显著增加了心血管风险和医疗保健成本(7)。
白蛋白尿和肾小球滤过率（eGFR）的评估
在随机尿液采集(1，2)中，尿白蛋白/肌酐(UACR)最容易用于白蛋白尿的筛查。定时采样或24小时样本收集会增加负担，但对预测或准确性几乎没有增加。在没有同时检测尿肌酐（Cr）的情况下，单独检测白蛋白（无论是通过免疫测定还是使用对白蛋白尿特异的敏感试纸测试）的次尿液样本（spot urine sample）是比较便宜的，但是由于水合作用导致的尿液浓度变化而容易出现假阴性和假阳性结果（8）。
正常 UACR 通常定义为<30 mg / g ，尿白蛋白排泄增加定义为≥30mg/g。然而，UACR 是一种连续指标，正常范围和异常范围内的差异仍与肾脏和心血管结局相关（7，9，10）。此外，由于尿白蛋白排泄的生物学变异性，在 3 至 6 个月内收集的三个 UACR样本中的两个应该是异常的，才考虑患者患有白蛋白尿。24 小时内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显的高血糖、月经和明显的高血压可能会使 UACR 升高而独立于肾脏损害（13）。
应使用经验证的公式由 Cr计算 eGFR。慢性肾病流行病学协作（The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）方程通常是优选的（2）。eGFR在实验室的常规报告为血清Cr，eGFR 计算器可从 www.nkdep.nih.gov 获得。eGFR<60ml/min/1.73m2通常被认为是异常的，尽管对老年患者临床诊断的最佳阈值仍有争议（2,14）。
糖尿病肾脏病的诊断
糖尿病肾脏病通常是基于白蛋白尿的存在和/或 eGFR 降低，且在没有其他肾损伤的主要原因的体征或症状的情况下，而进行的临床诊断。糖尿病肾脏病的典型表现被认为包括长病程的糖尿病、视网膜病变、不伴血尿的白蛋白尿，以及 eGFR 的进行性下降。然而，2 型糖尿病患者中，CKD 可能在糖尿病诊断时或尚无视网膜病变时表现出来，并且 1 型和 2 型糖尿病患者经常报告无白蛋白尿的eGFR 降低，并且随着近年逐渐增加的糖尿病患病率而变得更为常见(3，4，15，16)。
活性尿沉渣（activeurinary sediment，包含红细胞或白细胞或细胞管型）、快速增加的白蛋白尿或肾病综合征、迅速降低的 eGFR、或不伴有视网膜病变（1 型糖尿病）可能提示肾脏病有其他额外原因。对于具有这些特征的患者，应转诊至肾脏病学专科进一步诊断，并考虑包括肾活检等检查的可能性。1 型糖尿病患者很少发生不伴视网膜病变的肾脏疾病。在 2 型糖尿病中，视网膜病变对糖尿病引起的 CKD 只有中度敏感和特异性，这一点已经在肾活检中证实（17）。
慢性肾脏疾病分期
CKD1-2期已经通过 eGFR≥60ml/min/1.73m2的肾损伤（通常是白蛋白尿）的证据来定义，而CKD3-5期则通过逐渐降低的eGFR 来定义（图 11.1）。在任何 eGFR 的情况下，白蛋白尿的程度都与心血管疾病、CKD 进展和死亡率相关(7)。因此，肾病改善全球预后（KidneyDisease: ImprovingGlobal Outcomes，KDIGO）组织建议在eGFR 的所有阶段进行更全面的 CKD分期，其中应整合白蛋白尿；该系统与风险关系更密切，但也更复杂，不应直接转化为治疗决策（2）。
图11.1 根据肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿的情况
发生慢性肾脏疾病（CKD）进展风险、
就诊频率以及转诊至肾脏病科
GFR和蛋白尿网格按颜色从最佳到最差（绿色，黄色，橙色，红色，深红色）描绘进展、并发症发生和死亡率的风险。方框中的数字是访问次数指导（每年的访问次数）。 绿色仅在存在其他肾脏损害标志物（例如，显示多囊性肾脏疾病或肾脏活检异常的影像学）且每年进行随访测量的情况下，才能以正常eGFR和白蛋白/肌酐比值反映CKD。这些只是基于专家意见的一般参数，必须考虑潜在的合并症和疾病状态，以及影响任何个别患者管理变化的可能性。 *转诊临床医生可能希望与他们的肾脏科服务进行讨论，这取决于当地有关治疗或转诊的安排。
因此基于目前的分类系统，均应量化 eGFR 和白蛋白尿，以指导治疗决策。这一点也很重要，eGFR对调整药物剂量或使用限制至关重要。白蛋白尿的程度可能会影响降压药物或降糖药物的选择。已有的 eGFR 降低病史（也与 CKD 进展和其他不良健康结局的风险相关）和肾损伤病因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定（21）。
急性肾损伤
急性肾损伤（AKI）指血清 Cr在短时间内的持续增加50%以上，也反映为相对短的时间段内 eGFR 的快速下降(23，24)。糖尿病患者 AKI 的风险高于非糖尿病患者（25）。AKI 的其他风险因素包括已存在的 CKD、使用导致肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药），以及使用改变肾血流和肾内血流动力学的药物。尤其是许多抗高血压药物（例如利尿剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）可以减少血容量、肾血流量和/或肾小球滤过。有人也顾虑钠- 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂可能通过容积减少促进 AKI，特别是当与利尿剂或其他减少肾小球滤过的药物联合使用时。然而，临床试验和观察性研究的现有证据表明，SGLT2 抑制剂不会显著增加 AKI（27-29）。及时识别和治疗 AKI非常重要，因为 AKI 与进展性CKD 和其他不良健康结局的风险增加有关（30）。
肾素-血管紧张素系统阻断剂(如血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs)导致的血清肌酐小幅升高(比基线高30%)不得与AKI混淆(31)。对糖尿病血压控制心血管风险行动(ACCORD血压)试验的分析表明，那些随机接受强化降压且血清肌酐升高30%的患者，死亡率或进展性肾病(32–36)没有任何增加。此外，AKI标记物的测量显示肌酐增加的标记物没有显著增加(34)。因此，在无容量耗竭的情况下，血清肌酐轻度升高(< 30%)时，不应停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
监测
应定期监测白蛋白尿和eGFR，以便及时诊断 CKD，监测CKD 进展包括 AKI 在内的叠加性肾脏疾病、评估 CKD 并发症的风险、适当调整药物，并确定是否需要转诊至肾脏病学专科。如上所述，在患有肾脏病的患者中，白蛋白尿和 eGFR 可能会因 CKD 的进展、肾脏疾病的单独叠加原因、急性肾损伤或其他药物作用而发生变化。还应对接受血管紧张素转换酶抑制剂、ARBs和利尿剂治疗的患者进行血清钾监测，因为这些药物会导致高钾血症或低钾血症，这与心血管风险和死亡率相关(37–39)。对于eGFR<60 ml/min/1.73m2的患者，应验证合适的药物剂量，应尽量减少接触肾毒素（如非甾体类抗炎药和碘化造影剂），并评估潜在的 CKD 并发症(表11.1)。
表11.1 特定慢性肾脏疾病并发症
当估计的肾小球滤过率低于60 mL / min / 1.73 m2（3级CKD或更高）时，慢性肾脏疾病（CKD）的并发症通常会普遍发生，并且随着CKD发展而变得更加常见和严重。每次可能的临床接触都应评估血压升高和容量超负荷；通常对3期CKD每6-12个月进行一次实验室评估，对4期CKD每3-5个月进行一次评估，对5期CKD每1-3个月进行一次实验室评估，或根据症状或治疗变化进行评估。PTH，甲状旁腺激素；25（OH）D，25-羟基维生素D。
当 eGFR <60ml/min/1.73m2(3期或更高)时，慢性肾脏病的并发症通常变得普遍，并随着慢性肾脏病的进展而变得更加常见和严重。应尽可能在每次临床接触时评估血压的升高和容量负荷；实验室评估通常每6-12个月对3期慢性肾脏病进行一次，每3-5个月对4期慢性肾脏病进行一次，每1-3个月对5期慢性肾脏病进行一次，或者用于评估症状或治疗变化。
确诊白蛋白尿后每年进行尿白蛋白排泄定量评估的必要性、ACEi 或 ARB 的治疗习惯、以及血压控制目标都是有争议的话题。持续监测可以评估治疗反应和疾病进展，并可能有助于评估 ACE i或 ARB 治疗的依从性。此外，在 ACEi或 ARB 治疗 2 型糖尿病的临床试验中，从UACR ≥300mg/ g 水平降低白蛋白尿与改善肾脏和心血管结果有关，由此一些人建议应该调整药物以使 UACR 最小化。然而，这种方法尚未在前瞻性试验中进行正式评估。在 1 型糖尿病中，白蛋白尿的缓解可能是自发发生的，并且评估白蛋白尿变化与临床结局相关性的队列研究报告了不一致的结果（40,41）。
CKD 并发症的患病率与 eGFR相关（42）。当 eGFR<60ml/min/1.73m2时，提示应进行CKD 并发症的筛查（表 11.1）。对于可能进展为 ESRD 的患者，可以预先接种乙肝病毒疫苗（有关免疫接种的更多信息，请参见第 4 部分“综合医学评估和合并症评估”）。
干预
营养
对于非透析依赖性 CKD 患者，膳食蛋白质摄入量应为每天约 0.8g / kg 体重（推荐的每日摄入量）（1）。与较高水平的膳食蛋白质摄入量相比，这一水平减缓了肾小球滤过率的下降，并有证据表明随着时间的推移，其影响更大。较高水平的膳食蛋白质摄入量（每日> 20％热量来自蛋白质或>1.3 g / kg /天）与白蛋白尿增加、肾功能丧失更快和 CVD 死亡率相关，因此应该避免。不建议将膳食蛋白质的量减少到每日推荐摄入量0.8g/kg/天以下，因为它不会改变血糖生成指标、心血管风险指标或肾小球滤过率下降的过程(43)。限制钠摄入(< 2300毫克/天)可能有助于控制血压和降低心血管风险(44，45)，限制膳食钾可能对控制血清钾浓度(25，37–39)是必要的。由于eGFR降低的患者尿钠和钾排泄可能受损，以上这些干预措施对这些患者可能是最重要的，对于透析患者，应考虑更高水平的蛋白质摄入，因为营养不良是一些透析患者的主要问题(46)。关于膳食钠和钾摄入量的建议应根据合并症、药物使用、血压和实验室数据进行个体化。
血糖目标
大量前瞻性随机研究显示，强化血糖控制的目标是达到接近正常的血糖水平，可延缓1型糖尿病(47，48)和2型糖尿病(1，49–55)患者白蛋白尿的发生和进展，以及延缓eGFR降低。在1型糖尿病的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)/糖尿病干预和并发症流行病学(EDIC)研究中，胰岛素单独用于降低血糖，而在2型糖尿病的临床试验中使用了多种药物，支持血糖控制本身有助于预防CKD及其进展的结论。降糖治疗对CKD的影响有助于确定A1C目标(见表6.2)。慢性肾脏病的存在影响强化血糖控制和许多特定降糖药物的风险和 获益。在2型糖尿病心血管风险控制行动(ACCORD)试验中，基线时肾病患者强化血糖控制的副作用(低血糖和死亡率)增加(56，57)。此外，强化血糖控制表现出的改善eGFR结局(53，58，59)，在1型糖尿病需要超过10年，而在2型糖尿病还要滞后2年。因此，在一些患有CKD和重要合并症的患者中，目标A1C水平可能无需如此强化(1，60)。
降糖药物的直接肾脏效应
一些降糖药物对肾脏也有直接影响，即不通过血糖介导。例如，SGLT2抑制剂通过独立于血糖的机制减少肾小管葡萄糖重吸收、体重、血压、肾小球内压和白蛋白尿、并减缓肾小球滤过率的损伤(28，61–64)。此外，最近的数据支持SGLT2抑制剂降低肾脏氧化应激超过50%和血管紧张素原钝性增加以及降低NLRP3炎性反应的观点(65–67)。胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RAs)也对肾脏有直接影响，据报道，与安慰剂相比可改善肾脏结局(68–71)。选择降糖药时应考虑肾脏影响(见第9节“血糖治疗的药理学方法”）。
慢性肾脏病患者降糖药物的选择
对于患有2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，选择降糖药物的特殊考虑因素包括：：当eGFR降低时对可用药物的限制，以及减轻慢性肾脏病进展、心血管疾病和低血糖的高风险的意愿(72，73)。当eGFR <60ml/min/1.73m2时，药物剂量可能需要进行调整(1)。美国食品和药物管理局(FDA)于2016年修订了其在CKD中使用二甲双胍的指南(74)，推荐使用eGFR代替血清肌酐来指导治疗并扩大了肾病患者二甲双胍治疗的适应范围。修订的FDA指南指出：eGFR<30ml/min/1.73m2的患者禁用二甲双胍；服用二甲双胍时应监测eGFR；当eGFR <45ml/min/1.73m2时，应重新评估继续治疗的获益和风险；eGFR <45ml/min/1.73m2的患者不应起始使用二甲双胍；eGFR 在30-60ml/min/1.73m2的患者进行碘化造影成像时或之前应暂时停用二甲双胍。除这些限制条件外，二甲双胍应被视为所有2型糖尿病患者(包括慢性肾脏病患者)的一线治疗方案。SGLT2抑制剂和GLP-1 RAs应考虑应用于单用二甲双胍A1C无法达标或无法使用/耐受二甲双胍的2型糖尿病合并CKD的患者，SGLT2抑制剂可降低CKD进展、心血管事件和低血糖的风险。建议使用GLP-1 RAs是因为它们降低了心血管事件和低血糖的风险，并可能减缓CKD的进展。对于合并 CVD 或有 CVD 的高风险的 2 型糖尿病患者，许多大型心血管结局试验将肾脏效应作为次要结局进行了检查。这些试验包括：EMPA-REG OUTCOME（使用 BI10773 即恩格列净的 2 型糖尿病患者的心血管结果事件试验）、 CANVAS（卡格列净心血管评估研究）、LEADER（利拉鲁肽效应和糖尿病行动：评估心血管结局结果）、 SUSTAIN-6（在 2 型 糖 尿病患者中用 Semaglutide 评 估 心血管和其他长期结果的试验）（63,68,71,78）。具体而言（均为 P< 0.01）：与安慰剂相比，empagliflozin（恩格列净）降低了肾病的发生或恶化的风险（进展至 UACR> 300mg / g 、血 Cr 倍增、ESRD 或 ESRD 死亡的复合终点）降低了 39％；eGFR≤4ml/min/1.73m2血清 Cr 倍增风险降低 44％；卡格列净（canagliflozin）使白蛋白尿进展的风险降低了 27％，并且 eGFR 降低、ESRD 或 ESRD死亡风险降低了 40％；利拉鲁肽使新发或恶化的肾病（持续性大量白蛋白尿、血清 Cr 倍增，ESRD 或 ESRD 死亡的复合终点）的风险降低22％；索马鲁肽（ Semaglutide）使新发或恶化的肾病（持续性 UACR> 300 mg / g Cr，、血清 Cr 倍增或 ESRD）的复合风险降低 36％（每个P <0.01）。这些分析受限于并非主要针对CKD 的研究人群、以及对肾脏影响的检验是作为次要结局。然而，所有这些试验都包括大量3a期CKD患者（eGFR45-59ml/min/1.73m2），此外，CAVEN和LEADER的亚组分析表明，在基线(29，70)时，卡那格列嗪和利拉鲁肽对CKD患者的肾益处相似或更大，而在基线(79)时，CAVEN对有或无动脉粥样硬化性心血管疾病的患者的肾益处相似。SGLT2 抑制剂的几项大型临床试验主要针对晚期 CKD 患者，对原发性肾脏结果的评估已经完成或正在进行。糖尿病肾病临床评估(CREDENCE)（卡格列净和肾脏终点在糖尿病患者合并CKD的临床评估），是一项在4,401名 成人2 型糖尿病中进行的观察，且 UACR≥300mg/ g ，平均 eGFR56ml/min/1.73m2，平均蛋白尿水平＞900mg/天，主要复合终点为ESRD、血清肌酐加倍、肾脏或心血管死亡(26，80)。由于积极的效果，它很早就停止了，研究显示ESRD发展的风险比对照组降低了32%(26)。此外，主要终点(包括慢性透析≥30天、肾移植或通过中心实验室评估维持≥30天的eGFR <15ml/min/1.73m2，比通过中心实验室评估维持≥30天的基线血清肌酐平均值增加一倍)的发展减少了30%。超过99%的患者(24名)接受背景血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂治疗。此外，在这一晚期慢性肾脏病组中，心血管预后有明显的获益，表明心血管死亡或心力衰竭住院治疗减少了31%，心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中减少了20%(26,81,82)。除了肾脏作用，一些SGLT2抑制剂和GLP-1 RAs已经证明对心血管有益。也就是说，在EMPA-REG结果中，CANVAS和LEADER、empagliflozin、canagliflozin和利拉鲁肽分别降低了心血管事件，与安慰剂相比被评估为主要结果(详见第10节“心血管疾病和风险管理”，https://doi.org/10.2337/dc20-S010)。当eGFR <45ml/min/1.73m2时，SGLT2抑制剂的降糖作用减弱，当eGFR 降至30ml/min/1.73m2水平时，仍然可以看到肾脏和心血管的获益，而血糖无显著变化(26，28，47，49，56，60，71,78)。在这些试验中，大多数CKD患者在基线时就诊断为ASCVD，尽管28%的慢性肾脏病患者没有诊断为ASCVD(27)。根据CREDENCE试验的证据和使用SGLT2抑制剂的心血管结局试验的二级分析，当eGFR 降至30ml/min/1.73m2水平时，使用SGLT2抑制剂可降低患者的心血管和肾脏事件，该获益与降糖效果无关(81,82)。虽然在2型糖尿病和慢性肾病患者中使用GLP-1受体相关的心血管风险明显降低，但是正在进行的注射索玛鲁肽(83)的FLOW(一项观察塞马鲁肽在2型糖尿病和慢性肾病患者中与安慰剂相比如何发挥作用的研究)试验的结果将证明对肾脏结局的获益。如上所述，已发表的数据针对的是少数CKD患者，大多数同时患有急性脑血管病。然而，在已发表的大型试验中，肾脏事件被作为主要和次要结果进行了检查。此外，必须考虑这些药物的不良事件概况。关于这些药物的特定药物因素，包括不良事件信息，请参考表9.1。更多关于慢性肾脏病患者CKD和心血管结局的临床试验正在进行中，并将在未来几年报告。对于2型糖尿病和CKD患者，特定药物的选择可能取决于合并症和慢性肾脏病分期。SGLT2抑制剂对CKD进展高风险(即白蛋白尿或有eGFR下降史)的患者可能更有用(图9.1)，因为它们似乎对CKD的发病率有很大的有益影响。SGLT2抑制剂canagliflozin、empagliflozin和dapagliflozin经美国食品和药物管理局批准，可用于eGFR ≥45ml/min/1.73m2的人群(尽管每种人群的关键试验都包括eGFR ≥30ml/min/1.73m2的参与者，并证明在eGFR低的亚组中有益处)(26，27，77)。一些GLP-1 RAs可用于较低eGFR水平的患者，但大多数需要剂量调整。
心血管疾病和血压
高血压是CKD发展和恶化的一个重要危险因素(78)。抗高血压治疗可降低蛋白尿的风险(79–82)，以及1型或2型糖尿病的CKD患者中(eGFR< ml/min/1.73m2，UACR ≥300mg/g)，ACEi或ARB治疗可降低进展为ESRD的风险(83–85)。此外，抗高血压治疗降低了心血管事件的风险(79)。通常建议血压水平<140/90mmHg，以降低糖尿病患者的 CVD 死亡率和减缓 CKD 进展（89）。基于个体预期的获益和风险，可以考虑患者更低的血压目标（如<130 / 80mmHg）。CKD 患者其CKD 进展风险（特别是白蛋白尿患者）及 CVD 风险增加，因此在某些情况下可能适合于更低的血压目标。ACE i或 ARBs 是糖尿病伴高血压及eGFR <60ml/min/1.73m2和 UACR≥300mg / g患者的首选一线降压治疗药物，因为它们已被证明对预防 CKD 进展有益（90-93）。一般而言，ACE i和 ARB 被认为具有相似的获益（94,95）和风险。在较低水平的白蛋白尿（30-299 mg / g ）的情况下，ACE i或 ARB 治疗已被证明可以减少进展为更高级别的白蛋白尿（≥300mg/ g ）和减少心血管事件，但不能证明减少进展至 ESRD 的情况（93,96）。虽然 ACE i或 ARB 常常处方用于没有高血压的白蛋白尿患者，但在这种情况下尚未进行临床试验以确定这是否能改善肾脏预后。此外，两项长期双盲研究表明，在血压正常且伴或不伴大量蛋白尿(以前为微量白蛋白尿)的1型和2型糖尿病患者中，ACEi或ARB均无肾脏保护作用(97，98)。无肾脏疾病时，ACE i或 ARB 也可用于控制血压，但并未证明优于其他种类的降压药物，包括噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂（99）。在一项对患有 2 型糖尿病且尿白蛋白排泄正常的患者的试验中，ARB 减少或抑制了白蛋白尿的发展，但增加了心血管事件的发生率（100）。在一项对既没有白蛋白尿也没有高血压的 1 型糖尿病患者的试验中，ACEi或ARB并未能预防通过肾活检评估的糖尿病性肾小球病变的进展（98）。因此，不建议没有高血压的患者使用 ACE i或 ARB来预防 CKD 的发生。两项临床试验研究了 ACEi和 ARB联合治疗，未发现对CVD 或 CKD 有任何益处，且该药物组合具有较高的不良事件发生率（高钾血症和/或 AKI）（101,102）。因此，应避免联合使用ACE i和ARB。盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮和三代 MR 拮抗剂finerenone）与ACE i或 ARB联合仍然是一个非常受关注的领域。盐皮质激素受体拮抗剂可有效治疗顽固性高血压，在CKD的短期研究中显示可减少白蛋白尿，并可能具有额外的心血管获益(103–105)。然而，在双药治疗的患者中，高钾血症发作有所增加，在推荐这种治疗之前，需要更大、更长的临床试验。
转诊给肾病学家
当肾脏疾病的病因存在不确定性、出现难以处理的问题(贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、顽固性高血压或电解质紊乱)、或有晚期肾脏疾病(eGFR<30ml/min/1.73m2）)需要对ESRD肾脏替代治疗时，需考虑转诊给有肾脏疾病治疗经验的医生(2)。转诊门槛可能会因提供者遇到糖尿病和肾病患者的频率而异。当4期CKD进展(eGFR <30 ml/min/1.73m2）)时，与肾脏科医生进行讨论，可以降低成本，提高治疗质量，并延迟透析(106)。然而，其他专家和医生也应该教育其患者CKD的进展性，积极治疗血压和血糖对肾脏的保护获益，以及肾脏替代治疗的潜在需求。
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