名中医周莉:治肺医案

(一)从本脏调治
风邪上受,首先犯肺,外感宜分寒热
肺居胸腔,位置最高,为五脏六腑之“华盖”(《中藏经》),又主皮毛,司呼吸之气,且卫气亦赖之宣发,以熏肤、充身、泽毛,固护肌表,可谓执掌人身之樊篱,故清代温病大家叶天士在其著作《温热论》中说:“温邪上受,首先犯肺”,指出肺易伤于外邪之特点。
周师指出:“六淫之邪皆可伤人,而因季节时令有所区别也。然风为百邪之长,四季四方皆有,故香岩之'温邪上受’若改为'风邪上受’将更为全面。”吾膺服此论而烙然铭心。
细究外感,皆以风邪为先,其如压境来犯之首敌,紧随其后者,即为寒热燥湿诸邪。
周师又言:“不论何邪伤人,毕竟皆为外因,从哲学以观,内因方为主要,故放眼同地方同气候而染疾者,受邪毫无二致,而发病则各自不同,为何?体质使然也。其素体为寒者,即受热邪亦易寒化;素体为热者,即受寒邪亦易热化。”
针对此实际情况,周师强调临证于外感宜分寒热,且此寒热非病邪属性,乃为证候病机属性也。
肺为娇脏,病久不复,内伤当别虚实
明代张景岳于《类经图翼》中记载华佗对肺的描述为“肺叶白莹,谓之华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠。下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然,司清浊之运化,为人身之橐簦”。
后世则将肺称为“清虚之脏”,因其不耐寒热,易伤于邪,故又称为“娇脏”。
周师云:“肺如覆叶,其质脆薄,不仅易感外邪,且如调治失宜,每致病久不复,如是则小恙转成大病,轻疾酿为沉疴。即咳嗽一症,若迁延不愈亦足伤肺,从古及今,由此而变生虚劳者,不胜其数。”
一旦病成内伤,则进入邪正相持阶段,将演变为气血消耗的阵地战。
周师启示:“久病众人皆知其虚,然纯虚证我数十年不曾几见。切勿因虚忘实,致成只见树木不见森林之讥。”此诚有得之言也,毕竟医书之分型只为讲解之明白晓畅,而却与现实之混杂相去甚远,故临证于肺之受病延成内伤者,当别虚实,又宜全面把握,作比例切分,譬如四六比例或三七比例之类也。
况即便内伤,尚时或兼夹外感,不可胶柱鼓瑟,僵化拘执。
(二)从他脏调治
咳痰喘嗽,补土渐平
《医宗必读·痰饮》云:“痰之为病,十常六七,而《内经》叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云:'脾为生痰之源’……脾复健运之常,而痰自化矣。”
因脾主运化,可促进胃肠对饮食物的消化吸收,将所吸收之营养成分转化为气血津液等精微物质,供应新陈代谢之需。
而脾运若不能健,则必不能将所吸收之营养尽数化为精微,反生成痰饮等体内垃圾,妨碍水液运化,于是复聚为饮,或凝为痰,互为因果,恶性循环。
周师在调治慢性咳痰喘嗽之症时,十分重视兼调脾肺,先天不足及年高之人更参以益肾,并讲解曰:“中医体系之核心为阴阳五行、藏象经络,其中五行学说极具实用,为中医整体观念要义之一,巧妙阐发五脏关系,令人心明眼亮,拨去困惑迷雾而直逼真理殿堂。”
关于补脾方药,除四君、六君、参苓白术散之外,周师推崇近现代著名医学家张锡纯之珠玉二宝粥(生山药、生苡仁、柿饼),以之佐治,药食两用,服之适口,久用无弊,尤其方中生山药,既补脾气,又养脾阴,为调补佳品,于虚弱羸瘦者甚宜。
木火刑金,清肝得宁
木火刑金,乃五行学说术语,即指肝火犯肺,因肝属木,肺属金,常规虽为金克木,然尚有反侮之变局:肝火过旺,亦可灼伤肺金,导致干咳、胸胁疼痛、心烦、口苦、目赤甚或咯血等症发生。
周师曾就此医理讲一故事:清代医学家赵学敏于《串雅》自序中云:“李防御治嗽得官,传方于下走。”是指宋代张杲《医说》所载:宋徽宗宠妃患咳嗽,彻夜不寐,面肿如盘,李防御(官名)久治不愈,后从走方医处购得蚌粉、青黛(即黛蛤散)。宠妃服后,随即嗽止肿消。
周师点津:“临诊接治咳嗽,凡阵作剧烈、痰黄而稠、胸胁作痛、平素善怒者,以黛蛤散参入,每多速效。
20世纪70年代,北京儿童医院曾用此方治疗小儿肺炎,亦取得一定疗效。”方中海蛤粉清肺热、化稠痰,尚非主药,青黛乃为不可挪移之品,入肝肺二经,长于清肝,兼泻肺热,更可凉血,于咳痰带血之证,堪称澄本清源,两全其美,故此《丹溪心法》咳血方亦用之为君。
唯其难溶于水,不应入汤剂,宜作散剂冲服,然须叮嘱服时屏息,以防吸入气管,更增咳嗽也。(费一轩)
周莉医案
案1
田某,男,31岁。咳嗽咽痒,咯痰不爽,身发微热,口微渴,舌红苔薄少津,脉浮数。
桑叶12g,杭菊花10g,金银花12g,连翘15g,杏仁12g(捣),桔梗15g,蜜紫菀15g,蜜百部15g,前胡15g,生甘草6g。
按:外感风温之邪,肺气不宣之咳嗽,常规以桑菊饮治疗,但周师指出:桑菊饮解表力尚弱,需合用银翘散,而止咳之力亦有所不逮,需合用止嗽散,由此拟出桑菊银翘止嗽散,用治外感风热咳嗽,其效堪夸。
案2
金某,女,6岁3个月。咳嗽初起,稀疏不剧,口渴咽干,舌红苔薄黄,脉浮数。
桑叶8g,炙杷叶8g,竹叶8g,薄荷6g,淡豆豉8g,前胡8g,桔梗6g,蜜紫菀8g,蜜百部8g,鱼腥草15g,罗汉果8g,生甘草5g。
按:咳嗽初起,咳势不剧,宜按“治上焦如羽,非轻不举”之原则,选用轻疏之品,慎勿过剂。周师自拟之三叶止咳汤甚合其宜。
方中之药约分三组:
桑叶、薄荷、淡豆豉疏表;
竹叶、鱼腥草清肺,
前胡、桔梗、紫菀、百部止咳,药虽平淡轻灵,却投之辄效。
案3
乔某,男,46岁。恶寒身楚,咳嗽咽干,微觉胸闷,咯痰黄黏,舌红苔薄少津,脉浮紧。
炙麻黄10g,杏仁15g(捣),生石膏30g,知母15g,浙贝母15g(捣),桔梗15g,蜜紫菀15g,蜜百部15g,芦根30g,生甘草6g。
按:恶寒身楚,为寒邪侵袭,卫气闭郁之故,咯痰黄黏、舌红苔薄少津又第里热阴伤之征,故此证为外寒里热,俗称寒包火是也,治宜外解风寒,内清肺热,酌用止咳养阴之品,周师以麻杏甘石汤与二母散合方加味。
阴虽有伤,于外邪未去之时不可腻补,故用芦根,清肺祛痰,生津止渴,而无恋邪之弊。
案4
陈某,女,21岁。呛咳无痰,口渴咽干,白睛红赤,舌红苔薄黄,脉细数。
桑白皮15g,地骨皮15g,南沙参30g,麦冬15g,蜜紫菀15g,蜜百部15g,炙杷叶12g,鱼腥草30g,罗汉果15g。
按:咳嗽无痰而白睛红赤,此为肝火犯肺之眼目,而口渴咽干,舌红苔薄,热盛而阴分已伤,周师乃以泻白散泻肺清热,降气止咳,加南沙参、麦冬养阴生津;紫菀、百部温润平和,长于止咳;炙杷叶、罗汉果皆为周师治肺热咳嗽之常用药。
案5
晋某,女,27岁。咳嗽频频,咽痒不适,舌红苔薄白,脉滑数。
桑叶10g,杭菊花10g,紫苏梗10g,防风10g,黄芩12g,砂仁6g(后下),桔梗10g,薄荷10g,生甘草6g。
按:孕妇用药,尤宜审慎,必须精选。
周师指出:凡治孕妇,不能眼中只见病,而须兼顾其胎,用药应于安全中求疗效,万勿鲁莽造次。此患者咳嗽频频,防伤胎气,周师予自拟桑菊安胎止嗽饮治之,方中黄芩、苏梗、砂仁皆具安胎之功,而寒温并用,归于和平。
另蝉蜕一药,治咽痒常用,然《名医别录》谓其:“主妇人生子不下”,故孕妇当慎用。
案6
王某,男,6岁5个月。鼻流清涕,头部掣痛,迁延2个月不愈,舌淡红,苔薄白,脉浮无力。
炒苍耳6g,辛夷6g(包煎),白芷5g,紫苏叶5g,防风6g,荜茇3g,川芎6g,生姜6g,大枣10g。
按:苍耳子散专通鼻窍,为治疗鼻渊之要剂,不论寒热,皆可以之作为基本方,随症加减。
此患者病延二月,病性属寒,周师乃去苍耳子散原方之薄荷,加紫苏叶、防风温散;生姜大枣调和营卫,且辛甘发散为阳,宜于虚寒之证;
荜茇一味,《本草纲目》云:“为头痛、鼻渊、牙痛要药,取其辛热能入阳明经散浮热也。”周师常与川芎为伍用治头痛与鼻渊。
案7
叶某,女,36岁。咽痛如刺,口渴多饮,舌红苔薄黄,脉数。
金银花15g,连翘15g,薄荷10g,牛蒡子12g,桔梗15g,芦根30g,胖大海6g,蝉蜕12g,鱼腥草30g,生甘草6g。
按:周师指出,喉痹之症,须分虚实:实者非寒即火,寒用麻黄细辛附子汤,热用银翘散合海蝉散;
虚者关乎肺肾,有阴有阳,阴虚宜养阴清肺汤、玄麦甘桔汤,阳虚宜金匮肾气丸。此患者辨证为实为热,故治以银翘散合海蝉散加减。
案8
董某,女,26岁。素有喘息,近因受凉发作,呼长息短,动则尤甚,经用西药效微,舌淡红,苔薄腻,脉弦滑。
苏子15g,白芥子10g,炒莱菔子15g,陈皮15g,法半夏15g,茯苓15g,厚朴15g,杏仁15g(捣),地龙10g,生白芍30g,炙甘草10g。
按:喘证必有痰滞,而肺之宣肃失常,急宜调畅气机,化痰止喘,周师临证以寒热为纲,热用定喘汤、麻杏甘石汤,寒用三子养亲汤合二陈汤,外寒里热用小青龙加石膏汤。
此患者属寒无疑,然则加用寒性之地龙、白芍何意?因现代药理研究认为,二药解痉而可舒张支气管,故以之为喘证专药也。
案9
余某,女,41岁。汗出恶风,神疲面白,平素易感,舌淡苔薄白,脉浮无力。
黄芪30g,炒白术15g,防风10g,酸枣仁30g,浮小麦30g,炙麻黄根10g,北五味10g(捣),生姜15g,大枣15g,炒谷芽15g,炙甘草6g。
按:卫气不固,腠理空疏,故而汗出恶风;神疲面白,平素易感皆气血不足之象。
此为表虚自汗也,治宜益气实卫,固表止汗,周师以玉屏风散合甘麦大枣汤化裁。
因汗为心之液,而酸枣仁养心安神,兼能收敛止汗,故周师常用之。
案10
胡某,男,3岁8个月。两腿湿疹,半年未愈,瘙痒难耐,搔破流水,舌红苔薄黄,脉细数。
当归6g,生地黄10g,生白芍8g,川芎5g,金银花5g,连翘5g,野菊花5g,地肤子6g,蝉蜕5g,生苡仁10g,白鲜皮6g,生甘草5g。
按:湿疹之疾,属风属湿,而血虚为本,久治不愈者,尚需调其瘀滞;有热者,必用清热解毒也。
周师推崇四物汤之和血养营,以之作为皮科疾病基础方,养血以消风;蝉蜕、白鲜皮以皮达皮,作为引经报使之药;
地肤子、生苡仁利湿而健脾杜其再生;而银花、连翘相伍,清热解毒,凉血消疹之力更宏。(费一轩)
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