『名医经验』曾定伦：从痿证治疗谈辨证论治

疾病的发生是由于致病邪气侵袭人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调，脏腑组织损伤或生理功能障碍的生命过程。疾病发生一般都有一定的发病原因和病理演变规律，有较固定的临床症状和体征，“疾病”这一概念反映了某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。

“证”是中医学特有的概念，它是对疾病过程中所处一定阶段病位、病性等病理本质的概括，是对致病因素和机体反应两方面情况的综合，是对疾病中机体整体动态反应状态所做的结论。

“辨证”是中医在认识疾病的过程中明确“中医证候”的思维和实践过程，即将望、闻、问、切四诊所搜集到有关疾病的所有资料，包括症状和体征，运用中医理论继续综合分析，辨清疾病的原因、部位、性质和发展趋势，然后概括、判断为某种性质证候的过程。

“证候”是病机的外在反映，“病机”是证候的内在本质。由于病机的内涵中包括了病变部位、原因、性质和邪正盛衰变化，故中医证候能够揭示病变的机理和发展趋势，中医学将其作为临床确定治法，处方遣药的依据。中医临床要获得较好疗效的前提和基础，必须是运用中医理论进行正确的辨证，然后根据辨证结果进行立法处方遣药。

在跟曾定伦先生侍诊过程中，笔者深刻体会到“辨证论治”是中医学最根本的方法学纲领，特别是对于某些所谓“疑难杂症”，中医临床疗效不佳的主要原因就在于没有“准确辨证”，正所谓：“药不投方，哪怕船装”。兹举曾定伦先生病案一则以说明之。

【病案举例】

戴某某，男，9岁，左眼睑下垂1年余，经“单纤维肌电图”等检查确诊为“重症肌无力（I型眼型）”，长期口服溴吡斯的明效果不佳，于2013年3月10日就诊于某医：辨证为中气不足，清阳不升，方用补中益气汤加减：党参20克，黄芪30克，炙甘草10克，白术20克，当归10克，陈皮10克，柴胡10克，升麻10克，茯苓20克，大枣12克。10剂水煎服，每日1剂。

2013年3月22日就诊于曾定伦先生处，云服上方后无效，刻诊见：左眼睑下垂，右眼睑开合正常，睁眼状态下左眼较右眼明显缩小，仅能张开一条约1厘米眼缝，自诉大便较干结，大便困难，2~3日一行，平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：痰热内蕴，腑气不通，络脉瘀阻。

治法：清热化痰，通腑活血通络。

处方：黄连导痰汤和牵正散加减。黄连6克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实10克，胆南星12克，竹茹12克，蝉蜕6克，僵蚕10克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，钩藤30克，酒军6克，蒲公英15克，赤芍15克，地龙6克。6剂水煎服，每日1剂。

二诊（2013年3月31日）：左眼睑开合度明显增大，大便通畅，日1~2行，质软，咽喉稍充血，舌红，苔薄黄不腻，脉浮弦。

辨证：腑气已通，痰热已化，风热外袭，肝木偏亢，络脉瘀阻。

治法：清热平肝，活血通络，疏散风热。

处方：五味消毒饮、凉血地黄汤合牵正散加减。银翘各15克，蒲公英30克，夏枯草30克，蝉蜕6克，地龙6克，当归6克，赤芍20克，生地20克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，白芍30克，钩藤30克，刺蒺藜30克，黄芩10克 ，生甘草6克，荆芥6克，牡丹皮10克，防风6克。3剂水煎服，每日1剂。

三诊（2013年4月7日）：服药后左眼睑开合度继续增大，二便调，纳眠可，现咳嗽，咽痒，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：风热夹痰热内蕴，肝木偏亢，络脉瘀阻。

治法：散风热，清痰热，平肝阳，通血络。

处方：银翘小柴胡汤合温胆汤加减。银翘各15克，柴胡10克，法半夏12克，黄芩10克，桔梗12克，射干12克，浙贝母10克，半枝莲15克，茯苓10克，陈皮6克 ，枳壳6克，竹茹12克，胆南星10克，钩藤30克，蝉蜕6克，僵蚕12克，地龙6克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，甘草6克，知母12克，泡参20克。6剂水煎服，每日1剂。

四诊（2013年4月15日）：咳嗽止，两眼已等大等圆，稍感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。

治法：清痰热，平肝阳，息风通络。

处方：黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克，法半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，钩藤15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，地龙6克，蜈蚣1条，全蝎粉3克（冲服），甘草6克。6剂水煎服，每日1剂。

五诊（2013年4月28日）：两眼等大等圆，1月未复发，现大便稍溏，口干，鼻衄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉滑数。

辨证：肝火偏亢，血热内蕴，生风动血。

治法：凉血止血，清热平肝，息风通络。处方：清营汤加减。银翘各15克，蒲公英20克，黄芩10克，栀子6克，蝉蜕6克，地龙6克，钩藤30克，赤芍20克，牡丹皮20克，荆芥碳6克，知母12克，生地20，刺蒺藜30克，白茅根30克，防风6克，五味子10克，乌梅10克。6剂水煎服，每日1剂。

六诊（2013年5月18日）：鼻衄消失，两眼等大等圆，仍时感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。

辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。治法：清痰热，平肝阳，息风通络。

处方：黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克，法半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，钩藤15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，地龙6克，蜈蚣1条，全蝎粉3克（冲服），甘草6克，白芍30克，桂枝10克。6剂，水煎服，每日1剂。

随访左眼睑下垂已基本恢复，体检无明显异常。

【按】：“重症肌无力”属中医学“痿证”范畴，前诊医师受《内经》“治痿独取阳明”论述影响，形成定式思维，而抛弃“辨证论治”，故用补中益气汤治疗无效。

曾定伦先生“心无所持，而胸有定见”，通过细致的望、闻、问、切四诊所得，通过疾病的外在表现与患者个体对疾病的独特反应的反复审查，结合六经辨证、脏腑经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，确定患儿初诊时家长诉其足月产，婴幼儿期无特殊慢性疾病史，故无先天不足之虑，且平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常，除所诉主症外，该患儿大便困难且干结， 2~3日1行。

“肺与大肠相表里”，腑气不通，则肺气失宣；“肺朝百脉，主治节”，肺失宣肃，则百脉不通；而舌红，苔黄腻，脉弦滑则为一派痰热蕴结之象。肺失宣肃，痰浊内生，蕴久化热，痰热阻于眼胞络脉，则睑废不用，此即患儿左眼睑下垂的真正中医病因病机。故处以“黄连温胆汤”为主方，清热豁痰通络,药对病机，自然疗效颇佳。

对于久病、杂病的治疗，曾定伦先生推崇著名医家叶天士“久病入络”“久痛入络”的络病理论，认为虫蚁尤能搜剔络道邪气，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，故选用蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等，轻灵流通，松动痼疾，搜剔络中病邪，俾“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。

《黄帝内经·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并列举五脏六腑咳嗽之病状，意指引起临床病状的原因是多方面的，只有放弃各种“投机取巧，先入为主”的观念，详细诊察患者的各种临床症状，细致分析，才能正确辨清疾病的病因、病机，准确地辨证，有针对性地治疗，并取得良好的效果。

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