李士懋夫妇论肺痿心得
I导读：肺痿，首见于《金匮要略》一书。但肺痿究属何病，表现如何？肺痿的相关鉴别点如何？李士懋和田淑霄把多年的临床心得进行深入分析，相信此文一定会让大家收获满满。（编辑/徐艺萌）
论肺痿
作者/李士懋 田淑霄
肺痿，首见于《金匮要略》一书。但肺痿究属何病，表现如何？
仲景语焉不详，致后世莫衷一是，众说纷纭。中医内科学第三版统编教材云：“肺痿，指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症”，肺叶痿弱不用，言其病机，而医生临床所能见者，仅咳吐浊唾涎沫一症。
但是，临床是否见有咳吐浊唾涎沫一症即可诊断为肺痿呢？
显然不能，因为除肺痿有此症以外，五苓散证亦有吐涎沫；吴茱萸汤证亦有吐涎沫；水在肺亦有吐涎沫。以吐涎沫为主症者非止一端，显然不能一概以肺痿而论。
如何理解肺痿病呢？
必须从仲景所述原文进行分析，关于肺痿的病因病机，仲景曰：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。
由于重亡津液，耗伤肺阴，阴伤则虚热内生，这就是仲景所说的：“热在上焦者，因咳为肺痿”。这个上焦之热，是因于重亡津液所致，必然是一种虚热。虚热内生则进而伤气，使肺气耗散。
于是阴亏、虚热、气耗这三者就构成了肺痿的病理基础。
肺为水之上源，肺气为热所伤，则津液不能四布，既不能洒陈于六腑，又不能淫精于皮毛，肺脏本身也得不到津液的滋润，则进而加剧了肺的阴虚、虚热、气耗，形成了恶性循环，导致五脏六腑的一系列病变。
根据肺痿的这一病理变化，不难推断肺痿的症状当有口干舌燥、痰中带血、骨蒸盗汗、气短喘促、语声低怯、皮毛干枯消瘦、失精亡血等等。
经上述分析，似乎可以认为肺痿就是肺脏以阴虚内热为主要病理改变的一种病证了。难怪日人丹波元简在《金匮玉函要略辑义》一书中说：“肺痿非此别一病，即是后世所谓劳嗽耳。”
《妇人良方》亦说：“劳嗽寒热盗汗，唾中有红线，名曰肺痿”。持此论者颇有人在，似乎肺痿就是劳嗽，已为世所公认。
可是仲景为什么不将肺痿列入虚劳篇中，而另列一篇曰肺痿呢？二者显然有所区别。
二者有何区别呢？
关键就在于一个痿字。
用肺痿一词来命名此病，深刻地反映了此病的癥结所在。
痿者萎也，犹草木之枯萎而不荣，痿字有两种含义，一是指肺的功能低下，有痿弱、馁弱的意思；另一种是指肺脏本身的器质病变，有肺叶萎缩的意思。
从肺痿病来看，这两种含义都有，所以仲景称之谓肺痿。
当然劳嗽与肺痿，都可以存在程度不同的器质与功能的病变，但肺痿的病理改变，必然较劳嗽更为严重，也可以说肺痿是在劳嗽的基础上进一步发展恶化而形成的。
那么，恶化到什么程度就不再称为劳嗽而改称为肺痿呢？
从临床角度来看，标准有二：一是口中反有浊唾涎沫；一是息张口短气。
口中反有浊唾涎沫的“反”字，是反常之意，本不该有的而有了谓之反。因为劳嗽是以阴虚为主的病证，往往是干咳少痰，或痰中带血，不应有大量浊唾涎沫且唾之不已。
而肺痿病，既然是从劳嗽发展而来，当然也必然具有劳嗽的一系列症状，如骨蒸盗汗、痰中带血、干枯削瘦等等。但仲景没有泛泛地描述这些症状，而唯独提出了反有浊唾涎沫这一特征性的症状，这个反字，正是针对劳嗽提出来的。
毋庸置疑，吐涎沫这一症状，也就成了劳嗽与肺痿的重要鉴别标准之一了。至于其他骨蒸盗汗等不具有特异性的症状，则意在言外，勿须赘述了。
当然，就金匮原文来看，肺痿是与肺痈相提并论，相互比较而言的，似乎反字是针对肺痈而言，但是肺痈亦有“时出浊唾”一症。
既然二者都有出浊唾的表现，也就无所谓反与常了，所以我认为这个反字不是针对肺痈，而是针对劳嗽提出来的。至于肺痿与肺痈的鉴别，主要依据脉之数实与数虚以及有无吐脓血等症。
肺痿为什么会出现口中反有浊唾涎沫这一特异症状呢？
这是由于肺痿是在劳嗽的基础上，病情进一步恶化，使肺的功能由低下进一步发展至萎弱不用的情况时，才出现吐涎沫这一症状。
因为肺主津液，肺叶既已萎弱不用，则饮食游溢之精气，不能输布于诸经，反聚之而为浊唾涎沫。正如《临证指南医案・肺痿篇》所说：“肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度……变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣”。
肺痿与劳嗽相鉴别的另一标准，就是仲景在《金匮要略》首篇第五条中所说的“息张口短气者，肺痿，吐沫“。
一般情况下，劳嗽虽然也可以出现呼吸困难，短气，但其程度没有肺痿严重，待劳嗽发展成肺痿时，其呼吸更加困难，不得不借助于张口抬肩来进行呼吸时，就可以认为劳嗽已经转化成肺痿了。
然而就脉象而言，肺痿与劳嗽都可以出现虚数的脉，二者不足以鉴别，只是对肺痈的脉实数有鉴别意义。不言而喻，反吐浊唾涎沫，息张口短气及脉虚数这三个症状，必然同时出现，因为是在同一病理基础上产生的。
劳嗽转成肺痿之后，治疗应着重养阴清热，益气生津，所以《肘后方》提出以麦门冬汤治疗肺痿，后世医家多从之。
除重亡津液致肺痿者外，仲景又提出肺中冷致肺痿，其症状表现为：“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿小便数……头眩多涎唾“。
肺中冷，制节无权，则上虚不能制下，故遗尿小便数；阳虚浊阴上干而头眩。这种肺痿，必然有阳气虚衰的其他症状，如自汗、畏寒、肢冷等。其来源可由于形寒饮冷或误治伤肺，也可以由虚热肺痿进而损伤阳气，阴病及阳转化而来。
只要肺痿出现阳气衰微的表现，即应予甘草干姜汤，辛甘化阳以温肺复气。但是，肺痿以阴虚者多，而阳虚者少，或可把阳虚之肺痿看成是肺的一种变证。
综上所述，我们可以得出如下几点结论：
①肺痿不同于劳嗽，肺痿是在劳嗽的基础上进一步恶化而形成的。
②肺痿病既有肺气萎弱不用的功能性改变，又有肺叶萎缩的器质性改变。
③肺痿与劳嗽的鉴别之点就在于有无吐浊唾涎沫及息张口抬肩。
④肺痿除吐浊唾涎沫、息张口短气、脉虚数等症以外，尚应有骨蒸盗汗、五心烦热、痰中带血、干枯消瘦或声哑喉痹等证。
⑤肺痿除因重亡津液形成的虚热型之外，尚有因形寒饮冷伤肺和阴病及阳所造成的虚寒型肺痿，此属肺痿的一种变证。
⑥虚热型肺痿当以养阴清热益气之剂为主，如麦门冬汤；虚寒型肺痿，当以温肺益气之剂为主，如甘草干姜汤。