如何通过症状抓病机
为了达到精准辨证施治的目标，医圣张仲景提示我们“观其脉证，随证治之”，也就是说，通过脉证合参，就可以实现这个目标。
脉证合参，包含了脉和症状，即脉证和方证，临床当中，这两个方面都要抓，两手都要硬才行。关于如何抓脉证，是我们仲景阴阳脉法培训班学习的主要内容之一，这里就加一个小插曲，谈一谈如何仅仅通过症状来认识病机，希望大家举一反三，逐步深入体会。
总体说，仅通过诊脉以外的临床症状来把握病机，有三个重要的方法，分别是：
1.从正邪交争的角度认识症状
2.分析症状之间的内在联系
3.发掘与病机联系最密切的症状
我们就以半夏泻心汤证为例来说明。
半夏泻心汤这个方子相对我们学中医来说是比较特殊的一个方子，也是不太容易理解的一张方子。
《伤寒论》“若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤的方药组成中，除了补虚的药物以外，既有干姜、半夏，是辛味的药。又有黄连、黄芩，是苦味的药。特别是干姜、半夏是偏温的，黄连、黄芩是苦寒的，有寒又有热，两类药配伍到一起，这到底是治热证的方子还是治寒证的方子呢？
这样的寒温并用的组方在后世方当中比较少见。我们后世一般补就是补，泻都是泻，像这种基本上看起来相反方向用药的方法是比较少，所以这个就不太容易理解。
半夏泻心汤治什么？半夏泻心汤证的代表症状是“呕而肠鸣，心下痞”。这方子我经常讲了，肠鸣之甚者肚子咕噜咕噜响，然后就拉肚子，就是“下利”。结合其他条文，我们总结为三个重点症状：上呕、中痞、下利，这是半夏心汤的方证。
下面我们就要同时用到上面提到的第二、第三个方法。
如果说半夏泻心汤的具体方证是什么，更具体的方证就是直接指向这张方病机的症状。这三个症状当中，我们尽量要找到一个直接和病机相关的症状，关系最密切的症状。
我们看呕、肠鸣、心下痞，这三个症状有什么内在联系？一个病人找我们看病，上面是呕吐，中间是痞满，下面是肠鸣拉肚子，这三个症状联系起来看，他们是什么关系？
我们简单分析一下，是因为呕吐导致的肠鸣吗？有一个人吐得特别厉害，吐得都拉肚子去了，这可能吗？当然不是呕吐导致的肠鸣。
还是由于一个人拉得太厉害了，拉得都吐了，是由于拉肚子腹泻导致的呕吐吗？当然也不是，呕吐和下利都是表面现象。
在这三个症状中，最关键是“心下痞”这个症状，心下痞就能够把看起来毫不相干的上呕和下利关联起来。
我们看一下原文，其实已经把这事说明白了。
《伤寒论》“若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
这里的“痞”一方面是半夏泻心汤证的症状，另一方面，古人已经明示，这就是半夏泻心汤的病机，这里强调“此为痞”，是别有深意的。
其实大家看这里的说法是不是很特殊，既然说了但满不痛了，还为什么说“此为痞”？痞这个症状就是但满不痛，背后有哪些深意，《说文解字》中指出，“痞”的意思是腹内结滞而痛，“痞”字通“否”，也就是说半夏泻心汤证出现的“心下痞”，就是由于“否”导致的。
“否”是啥意思呢？
“否”的意思周易当中有解释，“天地阴阳上下不交，闭塞不通，是否卦”，否的原始含义就是这个意思。上面是火，下面是水，为什么出现上面是火，下面是水？这没道理啊！上下水火交通，不就不会出现所谓的上热下寒了吗？否的意思，闭塞不通，是由于中间闭塞不通了，所以出现上面是火，下面是水，这样的一些病症，是临床当中咱们常见的上热下寒。
最早我刚学习半夏泻心汤的时候，觉得没道理，又热又寒，到底是治热还是治寒，上面热，下面是寒，上下一中和不就好了吗？是由于“否”就是中间不通了，上面的火下不来，下面的水上不去，根本原因就是中间不通。如果中间通了，下面的水就能上去了，上面的火就能下来了，上面的火能下来，下面的水能上去，就是古人总结的泰卦。中间堵住了，所以天地不交，上面的火下不来，下面的水上不去，就是“否”，如果把中间的堵塞打开了，那么，上面的火就能下来，下面的水就能上去，“天地交”了，就是“泰”，就是“否极泰来”了，这个成语大家都很熟悉，这就明确了根本的原因。
半夏泻心汤的问题核心就是中间不通，中间通了，这些症状就好了，上热下寒就好了，所以半夏泻心汤解决的问题核心就是把中间给通了，通过辛味药和苦味药相配，把中间给它解开。
我们上午已经讲了，辛味药是往上发散的，苦味药是往下敛降的。两个药结合起来，同时作用于中焦，向相反的方向用力，就把中间这个扣给解开了，上面的热和下面的寒就转动起来了，这个时候就解决了。
因此最核心的症状就是心下痞，最关键的就是这个症状，如果说这张方子有方证的话，就是心下痞是它的核心方证，也是和病机联系最密切的症状。
如果一个病人又呕、又肠鸣、又下利，是个半夏泻心汤症。经过一些治疗，病人不呕吐了，还有心下痞，病就没好。治完以后他不肠鸣了，还有心下痞，病也没好，唯独是心下痞好了，并且直接反映心下痞的脉也好了，病才是从根本上治好了。所以我们有的时候开一个方子，病人吃了挺好，其实核心的问题没解决，脉也没改善，虽然是症状缓解，其实是没根治，甚至接着就是不好的问题就来了。
下面我们通过第一种方法，对这个方证以及治法进行更加深入的领会。
半夏泻心汤证中为什么出现呕吐和下利呢？这是因为，一个邪气结在中焦了，堵住了，所以出现最直接表现的“心下痞”，人体正气当然会发现这个邪气，并且要把这个邪气祛除。但是，人体正气发现这个邪气单纯通过向上升散的方式也不能祛除，单纯通过收敛降下的方向，也难以将这个邪气祛除，那该怎么办呢？就通过升散和敛降两个方向同时发力的方式来祛除邪气。
我们为什么能够有这样的判断呢？患者呕吐的症状，就是人体正气欲通过升散的方向将邪气向上祛除，但是限于人体正气自身祛邪能力的不足，所以，虽然出现了呕吐，但仍旧难以达到祛除邪气的目的。与此同时，患者还有下利的症状，这就是人体正气欲通过敛降的方向把邪气排下去，但是限于自身祛邪能力的不足，虽然导致了下利的症状，但仍旧难以将邪气祛除出去。
针对这种情况，我们应该怎么治疗呢？我们用药当然是帮助人体正气来祛除邪气，一方面顺着人体正气向上升散，所以用半夏、干姜。同时顺着人体正气向下敛降祛邪，所以用黄连、黄芩，相反方向的药物合力，把结在中焦的邪气“解开”，这就是古人记录的“解结”之法。
邪气为什么是留在中焦，而不是上焦、下焦呢？“邪之所凑，其气必虚”呀，就是因为这个患者前期的中焦就比较虚，所以邪气就爱往中焦去，现在邪气已经被解开祛除了，再用些补益的药物，把这个漏洞填补上，以后邪气就不容易停到这里了。
包括另外一张方真武汤，大家看真武汤是个治疗水气，真武汤也会出现咳嗽呕吐，中间出现腹痛，还会出现下利。
大家看一看真武汤和半夏泻心汤的治疗的方向也很相似，真武汤的水气是个弥散的水气，真武汤也是把邪气往上散又往下散，咳嗽、呕吐、下利。就是想把这个水气通过这种方式给它解开。咱们用真武汤也一样，里面有生姜发散，又有芍药敛降，既有阳药茯苓，又有向下作用的药，通过这样把水气又散又下给解开。通过症状来认识，我们就很清晰的认识到了它的病机。
临床当中，患者看病时，总爱说一堆症状，并且总是说起来没完没了，症状很多，如果把所有症状都作为同样权重，一股脑儿考虑，就特别容易把医生给绕进去，通过我刚才提示的三个方法，举一反三，我们就能够通过纷繁复杂的症状，分析出病机来。
当然，要做到诊断又快又准，医圣张仲景早就告诉我们了，“观其脉证”就可以，如果把症状结合上脉证，就更加清晰了。
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