9种弥漫性肺泡实变影像 / 开普饭

一、概况

1.引起X线上肺密度增高的疾病不同程度地累及肺脏的实质和间质。根据疾病累及的肺部结构不同可分为3种：肺泡充实性病变、肺间质性病变和肺泡-间质混合性病变。肺泡充实性疾病是指病变主要发生在终末气腔，但或多或少合并有肺间质的异常。弥漫性肺泡实变是两肺多发的肺泡病变。肺弥漫性疾病与机体的免疫功能状况有关:机体免疫正常患者的急性弥漫性肺疾病，非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病和HIV阳性患者的弥漫性肺疾病。

2.肺泡充实性病变的CT特点: 单发或多发的肺实变，肺体积无缩小，边缘不清（以叶间裂为界的部位除外），常见含气支气管征，常合并小叶中心结节（10mm以下、边缘模糊、位于小叶中心）。磨玻璃密度病变:肺泡部分性充盈，或充盈与未充盈的肺泡同时混杂存在。病变的密度比肺实变低，其内有血管影像可见。

3.CT的诊断价值: 肺泡充实性病变包括多种疾病，各种疾病的CT表现具有重叠，仅根据CT表现鉴别诊断困难。

4.综合分析HRCT表现所见，包括CT征象、分布和时间因素（发生和吸收的速度）可缩小鉴别诊断的范围。

(1)根据病变的分布

两肺弥漫分布的肺泡实变影:病变位于多个肺叶和肺段,限局性分布的肺泡实变影像:病变可按肺叶肺段分布或在支气管周围分布,或为不按肺段分布。

(2)根据病变的时间

急性病变（2周内）亚急性和慢性病变（1月以上）

5.病变范围

（1）引起两肺弥漫肺泡实变影像的疾病:

卡氏囊虫肺炎（PCP）
巨细胞病毒肺炎（CMV）
急性肺水肿（PE）
成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
弥漫性肺出血（DPH）
细支气管肺泡癌（致机化性肺炎的闭塞性细支气管炎(BOOP)
慢性嗜酸性肺炎(CEP)

（2）限局性分布的肺泡实变影像

肺叶肺段及支气管周围分布的肺炎:格兰氏阴性杆菌肺炎、脂肪吸入肺炎、肺梗死；不按肺段分布的肺炎：军团菌肺炎、结核、放射性肺炎。

6．病变的时间

急性病变：（2周内）

急性肺炎、肺水肿、ARDS、肺出血、肺梗塞

亚急性和慢性病变：（1月以上）

慢性肺炎（放线菌病、半侵袭性佛状菌感染、结核、组织胞浆菌病），放射性肺炎、肺泡蛋白沉着征、脂肪吸入肺炎、细支气管肺泡癌、慢性嗜酸细胞性肺炎、致机化性肺炎的闭塞性细支气管炎(BOOP)

二、肺水肿

间质性肺水肿：肺血管模糊，支气管袖口征，K氏B线（小叶间隔增厚）沿叶间裂分布的胸膜下水肿。胸膜下水肿比支气管袖口征更具有特征，而且比K氏线更易于观察。肺血的重分配，扩大的上叶肺动脉直径大于毗邻的支气管。

肺泡性肺水肿:病变于肺的中心部或基底部。在直立位具有明显肺脏基底分布的趋势。在仰卧患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影。当肺水肿是由充血性心衰引起时，则表现为弥漫分布的实变阴影。严重的肺水肿可经常伴有少量胸腔积液。

三、成人呼吸窘迫综合征

血管通透性增加性肺水肿是弥漫性肺损害的一种表现,成人型呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome, ARDS）是血管通透性水肿最严重的形式。本病典型的放射学表现包括心影大小正常，血管蒂宽度正常，外周肺野有斑片状病变。随着疾病的进展，实变广泛，空气支气管征更显著，而胸腔积液较少见。可有小叶间隔增厚和周围支气管袖口征，但较心源性水肿少见。

CT表现：在ARDS早期为磨玻璃阴影与实变阴影，有时可有网状阴影重迭。肺内实质阴影从腹侧到背侧逐渐加重。但在由肺部疾病引起的ARDS患者，其肺部病变的浓度阴影与肺泡水肿的实质阴影有相似的表现，非下垂部的阴影可为原发病变所致。

四、肺出血

弥漫性肺出血多由特发性含铁血黄素沉着征、肺肾综合征和钩端螺旋体病引起，其他原因有系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿和二尖瓣狭窄等。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐消失，并呈现出网状结节状影像。急性出血的HRCT表现为肺实变和磨玻璃密度影像，在一些病例也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。在亚急性期可表现为弥漫分布的小结节及网状阴影，从而呈现出一种从肺泡到间质的且逐渐取代初始肺泡影像的过程。

五、嗜酸性肺炎

急性嗜酸性肺炎是急性发热的疾病，常伴有严重的缺氧。双肺实质病变，支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性细胞升高等改变。X线表现为双侧的伴有或不伴有实变的网状阴影，且经常伴有胸腔积液。HRCT表现为磨玻璃阴影和小叶间隔增厚，与静水压性肺水肿较相似，但本病的心影正常，且无肺血的重新分配。

六、过敏性肺炎

过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）是常见的弥漫性肺部病变。急性和亚急性HP病人表现为干咳、发热和寒战症状，慢性者可为进行性的呼吸困难。急性HP表现为双侧的实变阴影，且多数分布于中下肺野。恢复期和亚急性期的疾病，可观察到小结节病变，偶可见磨玻璃阴影。肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液少见。边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现，小叶中心结节及磨玻璃阴影经常是呈弥漫分布的，且有中下肺野的分布优势。

七、肺内感染

1.急性肺炎

免疫获得性肺炎是急性肺泡实变的最常见的原因。影像和病理改变因肺炎的类型不而异，如细菌性肺炎和非典型肺炎（支原体肺炎）。细菌性肺炎，尤其是格兰氏阳性菌引起的肺炎，引起外围肺野的炎性反应，并产生肺泡水肿。水肿液迅速向邻近的腺泡、肺小叶、肺段和肺叶蔓延，引起较大范围的肺泡实变病变。在肺泡实变周围常有磨玻璃密度影像，表明肺泡腔的不完全充盈。

非典型肺炎在胸片为灶性的模糊影像，并呈肺段分布。在HRCT上经常显示为结节阴影和支气管血管束增粗，而更多的病例则显示有结节阴影、网状阴影及K氏B线。常合并有磨玻璃病变，不对称分布在内带、中带和外带。

2.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

PCP易发生于免疫功能损害的病人。如器官移植及AIDS患者。在AIDS 病人，典型的PCP发生于CD4细胞计数＜200/mm2时。通常有发热、干咳及呼吸困难。X线胸片表现为双侧肺门周围或对称的弥漫性间质性影像，可为细颗粒状，网状及磨玻璃阴影。HRCT表现为广泛的磨玻璃影像，且常呈斑片状或限局性的形式，并有沿肺的中轴或肺门周围分布的优势。PCP典型的表现还包括囊性病变，自发性气胸及上叶分布的实变影像。尽管影像学表现常在治疗后2周消失，但可见残留的纤维化。当间质纤维化是主要的放射学表现且此过程超过数月至数年时，则属于慢性PCP。

3.巨细胞病毒肺炎（CMV）

CMV肺炎常见于器官移植后6—12周。在同种移植及严重的移植物对抗宿主疾病（Graft-versus-host disease,GVHD）患者中有较高的发生率。病变进展的病人死亡率几乎达85%。胸片表现为分布于中下肺野的磨玻璃阴影，薄层CT更好地显示磨玻璃病变，且常伴有随机分布的小结节，在病理上符合小的出血灶。

4.侵袭性真菌感染

免疫损害患者的严重感染性并发症是侵袭性真菌感染，特别是曲霉菌。真菌感染占骨髓移植（BMT）病人肺炎的12%—45%。放射学表现为边缘模糊的结节/肿块以及肺实变影像。病变的进展较多数细菌性肺炎缓慢，常可发生空洞，典型的表现为空气新月征。在薄层CT上，曲霉菌感染的早期征象是一种缘模糊的结节伴有周围磨玻璃阴影（晕轮征）。霉菌感染还可表现为局灶或多灶性的树芽征。

八、肺泡蛋白沉着征（Pulmonary alveolar proteinosis, PAP）

原发性肺泡蛋白沉着征的可能原因为异常吸入粉尘和气体、免疫学障碍和遗传，继发性病变见于感染、血液系统的恶性肿瘤或其他影响免疫机制的病变、和吸入某些化学物质等。

发病机制一般认为：当肺泡内的巨噬细胞清除过多表面活性物质时，或表面活性物质失活，引起肺部清除功能受损，可导致蛋白质蓄积。胸片表现为斑片、大片状及弥漫性磨玻璃密度影像，并能发展到融合的实变影像。典型者自肺门向外围放射，呈蝶翼状，与肺水肿相似。薄层CT显示为弥漫性、非叶段分布的、限局性的磨玻璃阴影或实变阴影，并有典型的铺路石样改变。病变呈地图样分布，与闹病边相间的肺组织完全正常。可能原因是病变以肺小叶为单位，小叶间隔对病变具有限制作用，或病变周围有代偿性肺气肿。肺间质改变为小叶间隔增厚，形成“铺路石”（crazy- paving）征。