经典指导针灸：针刺辨证，不离经络
中医书友会第1422期（原第565期）
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I导读：针灸学是我国传统医学的组成部分。针灸治疗学理论在基本理论、辨证原则上，与内科治疗学理论有许多相同点，但在诊察、分析、治疗方面突出地依附于经络理论，从而构成了有别于内科治疗学的辨证特点。（编辑/瓦力）
针灸辨证 不离经络
作者/王居易
1、察经是诊断、分析的重要依据
察经是指在分析临床病候的基础上，对有关经脉（包括本经、表里经、同名经、相生相克经等）和穴位进行审、切、循、按、扪的检查，以发现异常的变动经脉。变动经脉，是指经络诊察中发现的异常经脉。如循行部位的异常（包括经络中的形态变化）、疼痛，医者在循切诊察中的指感等，动脉搏动过盛过弱，局部皮肤色泽变化等。
察经发现的变动经脉与临床病候，有时是一致的，如咳喘病候是手太阴经变动；有时是不一致的，如咳喘病候反见手阳明经变动，心悸病候见足少阴经变动，便秘病候见足厥阴经变动。这种不一致恰恰反映出中医关于疾病传变、标本、经络理论的深刻性。
通过察经而发现、确定变动经脉，是针灸治疗学辨证过程的重要步骤，是临床“辨经”的基础，“选经”的根据。《灵枢·刺节真邪》曾明确提出：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”在《内经》《甲乙经》的许多篇章中都讨论了察经的内容。概括起来，察经的主要方法有如下几种。
审：包括审视和审度两层意思。审视是观察、比较体表经络色泽的异常，络脉的浮显、沉陷等，以判断经络的虚实、寒热。审度是分析、综合经络系统的全部变化，以确定哪些经脉发生了异常变动，它与临床病候的联系形式。审度应贯穿经络诊察的全部过程。
切：指切候全身体表经络的“脉动”之处，了解动脉的充盈、虚小，包括人迎、头角、颊车、脐上、脐下、足背趺阳、足跟太溪等各部位的脉动情况，并加以比较。以测知何经何络有异常变化。脉盛者为实，脉弱者为虚，实则多热，虚则多寒。
循：指循摩、推压体表经络的循行部位，了解经络下有无结节、条索样肿物，胸腹部位有无肿物、疼痛，肢体部位有无畸形、触痛等变化。
按：指按压体表局部和腧穴，特别是各经脉的原、络、背俞、募、郄、五输穴等，了解其反应变化，如喜按、拒按，按压时产生舒适感、疼痛感、麻木感等等。
扪：以掌面触贴患者的体表皮肤。比较各部位皮肤温度有无明显差别，区分寒热发于阳或发于阴，了解皮肤润泽、枯涩变化。
经络诊察仍属中医的四诊范围，只是着眼于体表经络、腧穴的诊察，目的在于了解经络的变动情况。察经是在人体自身上寻找病候的客观指征，是中医古代的物理检查方法，临床上必须熟练、细致地进行，才能取得比较可靠的诊察材料。
2、辨经是辨证核心
辨经指辨别疾病的所在经脉和累及经脉，是在察经的基础上，结合临床出现的症候分析、认识疾病的过程。
《灵枢·经脉篇》：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”非常明确地提出了经脉是疾病的反映系统，同时也是疾病的治疗系统。辨经就是根据察经所发现的变动经脉，临床病候，来判断疾病所在的经络（经脉、经别、络脉） 所属，确定该经的虚实、寒热状态。辨经要点如下：
1）辨认经脉的标本传变
察经发现的经脉，有时是一条经脉，有时是两条以上的经脉，这就需要结合临床病候出现的先后、演变过程，来分析其标本所属、传变过程。
例如，某45岁女性患者，以心悸不眠1个月就诊。察经发现心、肝、脾经有异常反应。患者10个月前患肝炎，经住院治疗6个月恢复正常。上月经水骤至（已闭经1年之久），且量多，延续15天之久。此证系肝病传脾，太阴已虚，统摄失司，血下过多，心之生血无源，故悸动不宁，阳不入阴故不眠。辨其病本在脾，标在心。选足太阴经、足阳明经为治疗经脉，培补后天，滋生化之源。取隐白、大都、足三里、建里。针治10余次而安。
2）辨别经脉的虚实、缓急
察经时发现的异常经脉，还需辨别出这些异常经脉的虚实属性和虚实程度，明确其虚实、缓急。
例如，某50岁女性患者，咳喘不得卧3个月。前医或治肺或调治肺脾或从脾肾入手均未效，并曾用西药（从前用之有效）亦不愈。察经发现脾、肺、肾、大肠4条经脉均有异常反应。结合患者有自汗、恶风等症状，既往有咳喘宿疾，半年前做过子宫全摘术；肺与大肠两经反应特点是中府、尺泽、曲池明显压痛等情况。辨其病本为脾肾两经，属虚；病标为肺、大肠两经，属实；病机为太阴不布、阳明不降。
根据急则治标，缓则治本的原则，本例标急、本缓，选太阴、阳明两经，配手足同名经的合穴，尺泽、阴陵泉、曲池、足三里，以升其清、降其浊。针治3次已得平卧，咳喘缓解。再拟治本，缓缓调之。在辨经的基础上，再根据经络气化理论，结合脏腑功能的相互影响，即可选择出最适宜的经脉，做为治疗、调整经脉。
3、病案分析
为说明针灸治疗学辨证理论的临床应用，兹举例分析如下。
例1，徐某，女，53岁，1978年8月28日初诊。主诉：左面湿疹半个月。患者8月初因亲人病故，情志郁结，遂发现左侧头面部有虫行感，肿胀，发湿疹，局部痒痛，3日后破溃流黄水，痛苦难忍，夜不成眠。就诊于某医院皮肤科，谓“病毒性疱疹”。曾用中西药物、外敷雄黄软膏等，无明显效果，故来诊治。刻诊：左侧额部、眼睑、面颊肿胀，破溃，局部有结痂及黄色分泌物。自述奇痒，疼痛，口苦思饮，便秘、苔黄厚，脉沉滑。
经络诊察：破溃结痂部位为足阳明经循行范围，三间、合谷、上巨虚等穴有压痛反应，左侧尤为明显，左侧风池、完骨等穴亦有压痛反应。手足阳明经、手足少阳经为反应经脉。
辨证：少阳郁结，阳明失其枢转，湿热内蕴，发为湿淫疮疡之疾。
立法：清泄阳明，宣散少阳。
取穴：商阳、厉兑、左风池、左外关。
治疗经过：针治1次疼痛减轻，治疗3次后（隔日1次），面肿消失，湿疹渐收，痛痒已止，便通眠安。为巩固疗效再针治1次，予中药3剂而停止治疗。随访半年未再发此疾。
按：本例病候分析与经络诊察均属阳明，少阳范围，其性质为湿热郁结，故选经亦为手足阳明、手足少阳经，此例之辨经和选经一致。选取手足阳明经的井穴，再配合手少阳之络穴外关，手足少阳、阳维脉之会风池。较好地发挥了泻热、利湿、疏解的作用。
例2，杨某，女，52岁，1983年l月21日初诊。主诉：左目视物障碍半年余，加重一月。患者素有近视，戴镜矫正视力左0.3、右1.2，1982年6月发现左目视物不清，视野缺损（上l/3），有闪光，近一月来加剧。既往有胃病，肝炎、肾炎、高血压、神经衰弱等病史。刻诊：左目疼痛，头痛，流泪，左目视物不清，纳少无味，胃脘胀，夜眠多梦，苔白舌胖有齿痕，脉弦略数。
眼科检查：矫正视力左0.03，右1.2，眼底视乳头正常，黄斑区不清，有水肿，中心及周边有出血点及渗出。诊断“中心性视网膜病变”。
经络诊察：左侧攒竹、瞳子髎、风池、会宗、光明、足临泣、地五会、左肝俞等穴有明显压痛反应，双太溪、肓俞穴扪之有陷下感，表明足少阴经、手足少阳经为主要反映经脉。
辨证：肾水不足、肝脉失养，相火上逆，目系受损。
立法：清肝通络，止痛明目，择足少阳、足太阳经，此为急则治标之法。滋补肝肾治本之法当缓图。
取穴：左肝俞（火罐放血），左风池，左外关。
治疗经过：隔日针刺，3次后目痛、头痛基本消失，标证已缓。改拟治本之法，选足少阴，足厥阴经为主。取下列穴位：太溪、复溜、太冲、建里、足三里、风池。治疗至第14次，诸症均好转。
眼科检查：视乳头正常，黄斑区无水肿渗出，陈旧性出血点见吸收，无新出血点及渗出。矫正视力左0.1、右1.2，自述视野缺损无明显改善。前穴组加左光明、左睛明，针治第18次，视野缺损已消失，但3米以外，视物仍不太清楚，余皆正常。
患者回原籍而停止治疗。给予滋补肝肾之剂，以巩固疗效。6个月后追访，疗效巩固。
按：本例病本为足少阴、足厥阴两经，病标为足少阳、足太阳两经，本属阴而标属阳，治则遵“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”。（《素问·标本病传论》）故先选择足少阳、足太阳经，后选足少阴、足厥阴经，更配合足阳明经、任脉，调补后天，取得了较好的疗效。